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精神疾病的心理动力治疗 (21)
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无动于衷，结果是他们变得近乎偏执地只依靠自己，逃避任何在治疗过程中所需的合作关系。虽然这个研究与精神科药物无关，但也强调了一个事实，那就是遵从药物医嘱可能代表着屈服于强势的双亲底下；面对这类病患，应给予某些对服药的掌控权。而对于过度顺从的病患，情况可能恰恰相反：药物令病患感觉被喂养、被照顾，甚至因此觉得他们完全不需要为自己的病负责。

对于抱怨多、好操弄、所谓“拒绝被帮助”的病患来说，所引发的移情挣扎可能更加强烈。这类病患全面地击败任何治疗性介入，包括药物或其他治疗。通常他们在尝遍一长串的各类精神科药物后，依然宣称完全无效。探讨与移情有关的动力学，可能得以发掘出病患对双亲角色的许多愤恨与悲苦，患者深信双亲未能给予他们足够的抚育，透过拒绝提供给他们的帮助，这些病患或许是在无意识地试图报复他们的双亲。当他们觉得医师被整得一副可怜样时，通常会感受到一种秘密的胜利。

在动力式药物治疗中有一个独特的地方，就是对药物本身的移情。药物的安慰剂效应通常有此种移情存在，举例而言，一位躁症患者可能在服用300毫克锂盐的剂量下病情就明显好转，这样的效果在药理学上根本无法解释(译注：此剂量过低，不足以产生抗躁效果)；此外，安慰剂产生的副作用也同样常见。另一个常见对药物移情的现象，则是当慢性病患的惯常处方被更动时，病患所呈现出来的反应，这类病患可能在惯常的药方稍做调整时，病情即恶化、再度引发精神病。

对药物的移情关系最明显的情境是：药物取代了不在场的医师。对某些病患而言，药物好比过渡性客体，让病患感觉与久久见一次面的医师之间彷佛维持着某种联系；病患触摸或端详药片时，可能就产生抚慰的效果。住院医师在训练过程中一年一度轮换单位，为了处理失去医师的失落感，病患可能变得更强烈地依附该位医师所开的药物。此类移情颇具威力，可能导致另一种不遵嘱性——因为药物对病患所具有的无意识意义，使得病患拒绝停药。处方精神科药物给真有被害妄想的病患时，一定要特别注意移情的影响，一个不易察觉的例子是，病患声称因不适的药物副作用而停药，实际上却是因为害怕被下毒，当治疗师坚持病患遵照处方时，反而使被害妄想严重恶化；相反地，若以同理心去探讨病患害怕的原因，则可帮助病患了解到他们的担心纯属无稽，并减低治疗师本身所带来的威胁感。

反移情
就像其他种类的治疗模式一样，开立药物给病患时也会受到反移情的干扰。常见的一种反移情表现是开出过量的药物，在临床上，不难遇到病患带着装满各种精神药物的药袋来到医院或急诊室。曾有这么一位住院病患，他总共服用三种抗精神病药、两种抗忧郁药、锂盐与两种benzodiazepine(译注：抗焦虑药或安眠药)，显然，只不过住院几天，这个病患就在治疗者身上激发出强烈的无力感和愤怒，而处方过量的药物，正反映出主治医师本身反移情的绝望感。

自恋创伤(narcissistic injury)也是反移情因子之一。有些心理治疗师不愿意开立足够的药量，因为他们相信那等于承认他们的心理治疗技巧是有瑕疵的；有些医师则是藉由引发不遵照医嘱服药病患的罪恶感，使这些病患觉得，为了不伤害医师，他们有义务要好好服药。

有些精神科医师因为移情所带来的强烈感受而变得惶恐焦虑，他们就把开药当作是处理反移情焦虑的一种方式。另外，副作用的讨论也可能受到此类焦虑的影响，譬如，精神科医师可能会对于直接讨论与性相关的议题感到不自在，而避谈选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs)在性功能方面的副作用，如此一来，可能导致有这类副作用的患者在未告知医师的情况下自行停药。反移情愤怒(counrertransference anger)是在面对不规律服药的病患时，常常见到的反应，可能以许多不同的形式表现出来。一些精神科医师可能对病患不遵医嘱服药坐视不管，如此一来，更能显示出若病患未遵照“医师的吩咐”好好服药，他们将病得更厉害；有些医师则会逼迫病患服药，或威吓病患说若不配合就不再治疗他。精神科医师若难以控制自己的愤怒，可能会在病患要求加药时，未能予以设限，此时，精神科医师误以为只要满足了病患的需求，就可以将攻击或敌意屏除在治疗关系之外；但是很不幸地，病患的苛求与愤怒却往往变本加厉。

阻抗
如同在心理治疗一样，在药物治疗中对治疗的阻抗也是一股强大的力量。病患宁愿选择生病而不要健康的理由可不少，一个众所皆知的例子，是双极性情感疾患(即躁郁症)患者为了享受躁期的快乐而停用锂盐。此外，另一项对于精神分裂症患者的研究，也发现了类似的阻抗现象；相对地，副作用与附带收获(secondary gain)对服药未遵嘱性之影响反而未如预期的大。要区分精神分裂患者服药与否，最有力的鉴别因子为是否有自我协调的夸大妄想，显而易见的是，未规则服药的病患更钟爱他们夸大妄想的经验。

否认罹病也是抗拒药物治疗的一个明显原因。对某些病患而言，任何精神药物都带着精神病的污名。当急性精神病缓解，病患可能停止服用帮助症状缓解的抗精神病药，因为他们相信持续吃药就代表自己有慢性精神疾病。而一些非精神病性的患者虽十分愿意配合心理治疗，对服用药物的建议却犹豫不己，因为他们相信，吃药代表他们的病况比自己所认为的要更严重；同理，若病患也有亲属在服药，那么当病患亦被开予同样的药物时，可能会无意识地认同该名亲属，这种认同有时会造成对接受治疗的抗拒，尤其当该名亲属病况又特别不利时，譬如自杀。

治疗联盟
前述关于药物未遵嘱性的讨论，清楚指出治疗联盟在动力式药物治疗中所扮演的关键角色。许多学者一致认为，留心治疗联盟乃是开立处方过程中的一部分。虽然晚近的精神药物研究并未对医病关系进行量化，多位研究者都注意到医病关系对药物遵嘱性的影响。一项研究发现，治疗师细微的操作表现——包括音调是否热切、肢体语言，和是否叫得出病患的名字，可以区分该医师的病患中途退出治疗的比率是高或低。这项研究也指出，在第一次会谈时特别注意治疗联盟的建立，可以预防未来对药物治疗的不遵嘱性。

针对忧郁病患的研究指出，不管是采用何种治疗模式，治疗联盟都可能是关键因子。即使病患主要是以抗忧郁药来治疗，其治疗联盟之精神动力学意涵与只单纯接受心理治疗一样重要。美国国家精神健康研究院忧郁症治疗合作研究计划中，研究团队总共纳入225 位忧郁病患，由临床评分者针对以下四组病患治疗过程的录像纪录稿作评分：十六周的认知治疗、十六周的人际关系治疗、十六周的imipramine 加上临床处置，以及十六周的安慰剂加上临床处置。评估治疗结果之后，发现治疗联盟对四组病患的临床结果都有显著影响，事实上，分析标准化之后的结果测量发现，治疗联盟中病患所贡献的这一部分，可以解释整体疗效变异数(ourcome variance)的21% ，使得整体治疗联盟对治疗成效的影响，比治疗方式本身所造成的影响还多! (译注：也就是治疗联盟对疗效的影响甚至高于治疗方式的差异，而前者的影响力主要是来自病患的贡献。)在这四组病患中，治疗联盟与临床疗效的关系在四组间并无显著差异。这是第一个显示出不管是心理治疗或药物治疗，治疗联盟对疗效都有相同的影响力的实证研究。

有关于治疗中辍率的研究，不论在心理治疗或药物治疗，都一致强调病患的期待会影响中辍率。来到精神科医师面前的病患，对治疗各自怀有不同的期待。在第一次会谈时，医师应该找机会探究病患对治疗的期待，以确保与医师所决定的治疗方向不致差异太大。假如医师所认为的最佳治疗方式与病患预先设想的有所抵触，则需费一番功夫予以卫教，说服病患该项治疗方式是有效的。

近来对于安慰剂效应的研究，在“病患的心理期待”上提供了有趣的观点。在其中一个研究，受试者涂搽一种被告知是用来止痛，但实际上并无效力的乳霜，接着在受试者的手腕处给予会导致疼痛的热刺激或电刺激；结果发现，那些在尚未受刺激时前额叶皮质(prefrontal correx)的活性已有增加者，受刺激后在痛觉脑区的活性也下降最多，主观报告也是疼痛减少；研究者总结道，实验结果暗示：预期疼痛缓解与其实的疼痛缓解之间有密切的关联。与前额叶活性相关的认知调控，也许可以让病患有种预期疼痛会减少的心理状态。相似地，仔细针对所开立的药品给予卫教，并同时留意医病关系，可以提供一个正的向期望的情境，有利于减少忧郁的认知症状。

我们在第四章探讨心理治疗中的治疗联盟时，曾经一再强调合作的观念。药物治疗中也有相类似的观念，即所谓“参与者开药”(parricipant prescribing)。某些精神科医师在开药时，会无意识地转换成一个较权威的角色，反而造成不遵医嘱的反效果。给予病患卫教对于建立药物治疗中的治疗联盟亦有正向影响，所有病患均应被完整告知其所接受药物的疗效与副作用。然而对于急性精神病性患者而言，与药物相关的讨论必须等到急性症状已获控制后再进行。

在一个持续进行的心理治疗中，考虑再加上药物治疗时，通常会遭遇特殊形式的遵嘱性问题，譬如以下的例子：D 女士，三十九岁已婚职业妇女，来向精神科医师求诊，主诉感觉忧郁、体能变差、在工作上缺乏满足感、有睡眠障碍，并且性欲减低。她对于有人愿意聆听她说话显得极度感激。过了几周，心理治疗也进行了数次之后，D女士开始对治疗师产生强烈的信任。她主动掏心掏肺，且显得无比辛酸；她流下大把眼泪，述说着生命中所遭遇的困难与家庭和工作上所遇到的问题。

六周之后，治疗师告诉她，她的症状已达到相当严重的程度，所以他将开立抗忧郁药给她。治疗师写下处方笺，解释了可能发生的副作用，在送她离开时还叮咛她要尽快开始服药。

下周D 女士仍依约前来，重复诉说一遍她的问题，却绝口不提药物的事。当治疗师问她服药的情况如何，她回答说她一直没时间去药房买药，但再过几天就会去买。治疗师再次强调应尽快开始服药的重要性。D 女士轻轻带过她未去买药的问题，并对治疗师再三保证她一定会在下次治疗前开始服药。

又一周过去，D女士再度回到会谈室，她又一次提到她无法去药局。治疗师注意到她不愿服药可能反映出某些尚未明朗的动力因素，于是开始探讨她不想吃药的原因。D 女士不太情愿地承认，她非常害怕治疗师是因为不想听到她每次会谈时絮絮叨叨的抱怨才要她吃药。D 女士感觉看到处方就像被告知要“闭嘴”。治疗师问她过去是否曾经有过类似的径验，她接着说她的父亲不善言词，在她整个童年与青少年阶段，她因不断抱怨而经常被父亲责骂。D女士注意到自己先生的反应与父亲如出一辙，甚且怂恿她找精神科医师，如此将不必再听到她的抱怨。她害怕倘若她对药物反应良好，治疗师将不再为她作心理治疗。

治疗师告诉她药物治疗与心理治疗两者并不互斥，当她服用药物时，他仍将继续为她作心理治疗。经过如上保证，D 女士显得如释重负，在那次会谈之后，她开始规律服药。

合并治疗
尽管在历史上心理治疗与药物治疗是互相对立的，合并两种治疗方式却是临床精神医学中确立已久的做法。鲁伯斯基等人分析了二十六篇合并治疗的研究，发现其中69% 显示，合并治疗比单一心理治疗或单一药物治疗都来得有效。少数分析取向的临床工作者仍担忧药物可能会干扰心理治疗的进程，在针对美国精神分析学会治疗师的一项调查中，90% 的回复者报告说他们亦同时开立药物处方；另一项美国哥伦比亚大学的研究报告则显示，合并药物与精神分析治疗的个案，占所有精神分析机构督导训练总个案数的29%，显示出药物治疗不再被视为干扰新进分析师认证的影响因子。

现今，问题不在于合并药物治疗与心理治疗是否有好处，而是怎样合并是最有帮助的。两者组合的方式有无限可能，同理，病患对于药物加上心理治疗也有各式各样的反应。某些病患会觉得心理治疗已经让位给药物，治疗师不再对他们怀抱希望，另外一些病患则觉得药物帮助他们从治疗中获益更多。通常病患对药物与心理治疗之相对贡献的认知，是恰恰与治疗师相反的。当精神分析加上SSRI时，病患相信治疗师会认为药物的正向效果主要是心理作用的影响；相较之下，病患自己却认为药物效果的90% 都是药理作用的结果。

临床工作者在合并两种治疗取向时，必须留意潜藏在双重角色里的“双模式关联性”(bimodal relatedness)。必须同时看待病态为受苦的人以及一个生病的中枢

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