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精神疾病的心理动力治疗 (19)
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望。史奈林格辨识出此一现象，并名之为“母性－团体”(mother-group)，当这种型式的移情发展到极致时，相对于团体整体那种不求回报的慈悲为怀，治疗师可能反而被视若骇人的母性形象。其他学者则将这种对整个团体过度理想化的移情视为一种防卫，以避免见到团体(母亲)虐待狂(sadistic)的一面。

对团体治疗的疗效而言，团体联盟(group alliance)可以有效地预测治疗成效，正如治疗联盟(therapeutic alliance)在个别治疗中所扮演的角色一样。事实上，团体治疗的病患，比在个别治疗中的病患更看重“关系－氛围”(relationship-climate)因子。团体联盟虽然在定义上比治疗联盟更暧昧不明，不过一般而言，其所指涉的是一种在治疗目标上的积极合作关系，它发生在治疗师与成员之间、成员彼此之间，以及成员与整个团体之间。针对物质成瘾病患的戒瘾治疗计划(residential treatment program)中，初步结果显示，团体联盟似乎是团体治疗疗效之最佳预测因子。

移情与阻抗的修通(working through)是动力取向治疗师的主要工作，就像在个别心理治疗中一般，的确，冈萨兰曾提出，分析式团体心理治疗之有别于其他取向的团体治疗，最主要的分野就在于修通。他特别强调，需要修通的是原始的精神病样焦虑(primitive psychotic-like anxieties)和与其相关之防卫机制。相较于个别治疗，团体经验所激发的退行力量，将更快速且更深入地带领病患探触到源出于妄想－分裂位态与忧郁位态的焦虑，同时，团体其他成员的刺激也促进了移情的修通。为了证实自己对治疗师的看法，病患或许也会去“探听一下”，问其他成员是否也有一样的感受，相较之下，当团体同侪，而非治疗师，去面质病患在移情感知当中的偏差与扭曲时，病患通常比较愿意聆听并接受同侪的响应。

适应虚与禁忌症
动力式团体心理治疗的适应症中，有某些部分与表达性－支持性个别治疗的适应症相同，包括：一、动机够强，二、心理悟性(psychological mindedness)，三、相当良好的自我强度，四、遭受的困顿足以使病患愿意去忍受治疗过程中必然会遇到的挫折，五、人际关系的问题。然而，临床工作者必须致力解决的问题是：是否有明确的准则，以决定对接受评估的病患而言，团体治疗可能是优于个别治疗的?

令人遗憾的是，在这领域中，有一些传统上的偏见把团体心理治疗看作是二流的治疗模式；事实上，若实际比较个别治疗与团体治疗的疗效，文献回顾并不支持这种偏颇的论点，大部分的研究反而指出两者在治疗结果上并无差异。尽管动力式团体治疗可以同时治疗多位患者而有较高的成本效益，但它显然未被充分利用。对于甫自日间留院出院的人格疾患病人而言，门诊团体心理治疗可能是一种特别有效的方式，能够维持住院时所达到的疗效，而在一些参与出院后团体治疗的个案身上，甚至可以看到更进一步改善的疗效。

对于某些种类的问题而言，以团体治疗的方式来处理，会比个别治疗更为有效，例如，对权威角色有异常焦虑的病态，在团体同侪的陪伴下，可以更自在地表达或与人交流；主要问题可能是源自手足冲突的病患，会发觉到团体情境使旧有问题再度被活化，但是以一种较容易被检验与解决的形态呈现；相反地，独生子女在成长过程中没有与兄弟姊妹相处的经验，在成年以后产生与人分享的困难时，他们会发现团体是完成这些课题的最佳场合；而对那些非精神病性的、却又极度仰仗投射作用来作为心理防卫的病患而言，经由其他团体成员对其扭曲观点的一再驳斥与面质，往往可因此获益不少；边缘性人格疾患病人在个别治疗中若形成强烈的负向移情，团体治疗本身的特性亦有助于稀释或分散移情，不过，这些病患往往需要同时合并这两种治疗(参见第十五章)。当个别治疗与团体治疗两种模式同时进行时，对彼此而言有加成效果；在个别治疗中，可以进行深度的心灵探索，以及以一对一的方式矫正情绪经验；在团体治疗中，则可以探究多重的移情，以及提供病患一个可以冒险尝试新行为的场域。此外，个别治疗也提供病患一个机会，去处理团体治疗中所产生的素材，可避免病患中途退出团体；团体治疗则是提供另一个机会，去分析成员在个别治疗中所遭遇的移情阻抗。

一般而言，团体治疗对人格疾患是一种有效的治疗方式，包括像歇斯底理性、强迫性、某些边缘性或自恋性人格、被动攻击性与依赖性人格等等，因为团体可能是唯一一处他们可以接收其他人回馈、看到自己的性格模式是如何影响到别人的地方。人格疾患者在精神病理上，有许多是与自我协调的(ego-synronic)性格特征有关(也就是说，其行为造成别人的痛苦而非自己的痛苦)。得自团体同侪的回馈常可帮助病患自我省察其行为模式，终而使部分性格特征变得自我不协调(ego-dysronic)(也就是说，对自己的行为感到不舒服)，这才是获得寻求改变之动机的第一步。本书的第三部将进一步探讨团体心理治疗对特定人格疾患的疗效，以及合并团体与个别治疗的适应症。

在评估适应症方面，团体治疗与个别治疗有一个明显的差异存在，团体治疗师必须持续地评估可能加入的新成员与目前团体的组成成员是否彼此契合。当团体成员都有很好的自我强度时，或可容许一名边缘性人格疾患成员而犹刃有余，但若团体同时有两名这样的成员，则此类病患超乎寻常的、对注意力的需求以及充满破坏力的行动化，将可能完全瘫痪掉团体。同样地，在决定某一特定团体的适应症时，诸如年龄与性别等分配必须同时考量、务求平衡。

某些临床特征一致被认为是动力式团体心理治疗的禁忌症，包括：一、动机薄弱；二、精神病性的混乱解组(psychotic disorganization)；三、持续物质滥用；四、反社会性人格疾患；五、严重身体化(somatization)症状；六、器质性认知功能障碍；七、严重自杀危险性。不过，对物质成瘾与有反社会性人格特征的病患而言，高同质性、在本质上采取较多面质技巧的团体治疗仍可能真有疗效(见第十二章与第十七章)。还有一种状况是，如果某一特定团体因其特殊的组成，致使病患无法与之相契合，则该病患仍可能适合于另一个不同组成的团体。

家族与婚姻治疗

虽然现今许多家族治疗师与婚姻治疗师已不再是动力取向的奉行者，但追本溯源，这个领域确是早期诸多精神分析取向的临床家开天辟地的成果，诸如：西奥多•利兹、莱曼•韦恩、奈森•艾克曼、墨瑞•鲍恩与维琴妮亚•萨堤尔。1950与1960年代，受到帕罗－艾托(Palo Alto)学派的影响，这些早期的家族治疗师在个体心理学上所关注的焦点发生戏剧性的改变。该学派的成员包括了格雷哥里•贝特森、唐•杰克森、与杰•海利，经由他们的努力进而衍生出系统家族治疗（systemic family therapy)学派，所强调的重点逐渐由个体转移到家族系统，个体的精神病理学与个人病史，被认为是次生于家族整体，而家族整体被看作是一个系统，拥有自己的生命。系统取向的治疗方式，继之由米纽庆与瑟菲尼-帕拉佐利等人所进一步阐述的理论，支配了其后整个家族治疗的领域直到最近。

鲍恩的家族治疗虽然根源于精神分析理论，但是所用的技巧却非动力式治疗的作法，在这种治疗形式中，家族成员之一以偶尔会见治疗师的方式(通常是一个月一次)，仔细地了解家族中的代间模式(intergenerational patterns)，以帮助病患了解，现下家族成员中彼此的关系，是如何重演过去几代以来的模式。这是相当严格的认知取向作法，情感表达基本上是不被鼓励的。移情议题不被看重，也毋须加以诠释；相反地，一旦病患在理智上明了其家族中重复的模式，他将被鼓励直接与其他适当的家族成员探讨尚未解决的议题。

精神分析式思考所衍生而来的现象，例如移情与反移情，也被许多家族治疗与婚姻治疗模式所认可。不仅病患会对治疗师产生移情，移情也可能出现在成员对成员之间；更甚者，夫妻或家族整体可以对治疗师产生强烈的移情。与团体心理治疗类似，治疗师亦可能对夫妻或家族整体产生反移情，而非仅限于单一成员。

客体关系家族治疗是当前精神动力式家族治疗中的显学。因为本章所讨论的是动力取向的治疗模式，故随后将略过非动力式家族治疗，而仅就客体关系婚姻与家族治疗作较仔细的讨论。

理论层面的了解
1950到1960年间，亨利•迪克斯在塔维史托克诊所与多对夫妻共同工作期间，开始注意到所谓的健全夫妻关系(healthy couples)——意即拥有令人满意的婚姻关系——通常已在婚姻中修通了原始的客体关系。他观察到，配偶间彼此倾向于将对方当作是另外一个人，而非对方本身，典型的例子是，丈夫将妻子当作是其内在客体的表征(internal objectrepresentation)，通常是他的母亲；相同地，妻子和丈夫互动的方式，犹如把丈夫当成她内在世界所投射的形象一般。迪克斯下结论道，婚姻失和主要源自于其中任一方无法确认对方真实的本质或身分，而是相反地强迫彼此以极为刻板和受限的方式来响应。夫妻俩遂逐渐恶化成对立的两端，譬如：虐人－被虐、强势－顺服、健康－病态与独立－依赖。迪克斯指出，这两极化的双元体在组合之后才是一个完整的人格，单独各半皆不完整。正如其同事毕昂所观察到的，团体会引发内部成员退行的力量，迪克斯发现婚姻也有相似的退行效应，即便是自我强度相当好的人，似乎也很快被卷进有如父母与孩子之间的关系模式中。

迪克斯所观察到的确实是某种型式的移情，婚姻伴侣在当下重演一段过去的关系。套用客体关系理论的话来说，配偶用分裂与投射性认同的防卫机制将内在冲突变成外在或婚姻冲突，而把内在客体表征，通常是父母亲，分裂出去并投射到配偶身上，接着，投射者的所作所为，就彷佛是在逼迫配偶去扮演那个被投射出去的内在客体。举例而言，一个习惯被母亲如婴儿般地宠爱的丈夫，可能会无意识地在婚姻中重演与母亲相处的情境，以一种孩子气的方式激发妻子如母亲一般的反应；另一种情况则是，婚姻中的伴侣可能会投射出一部分的自体表征(self representation)到配偶身上，迫使配偶扮演其自体表征的角色，而自己来扮演互补的客体表征的角色。第四章中的B 先生正是这样的案例，他将如同受害者一般、顺从的自体表征投射到他的第一任与第二任妻子身上，在此同时，他自己则扮演强势、具侵略性的角色，如同他的父亲一般。

我们可以把婚姻冲突看作是重演与父母间的冲突——透过分裂与投射性认同的方式，而配偶的选择也显然受此历程的影响。迪克斯相信这些选择“主要奠基于无意识的讯号或暗示，藉此，伴侣们在那些多少称得上是自我协调的人当中，辨识出彼此是‘契合’(fitness) 的，可以共同修通、抑或重复其各自人格中仍未解决之分裂与冲突的部分，在此同时，却又矛盾地感受到与此人之间，大概是修通不了冲突的”。因此之故，夫妻乃是被两股冲突的欲望送作堆，一方面既想修通未解决的客体关系问题，另方面却又只是想重复它。

多位学者已把客体关系对婚姻冲突的了解推广应用到整个家族，他们注意到家族中的特定成员经常承载了其他成员所分裂出来的、不顾接受的部分。以此观之，家族中微妙的平衡关系，其实是建立在一个分裂与投射性认同的既定安排上。举例而言，一位正值青春期的男孩所表现出来的反社会冲动，正好呈现出其父亲自身所不能接受的自体表征，也就是说，那些被父亲投射性地否认的自体表征，却被儿子所涵容。同样地，一个孩子可能因为父母亲自我或客体表征中正向部分的投射性认同，而被过度理想化。总言之，客体关系理论成功地被借用在家族治疗，因为它的内涵架构(例如，分裂与投射性认同)提供了由内在心灵通往外在人际关系、以及个人通往家族的桥梁。

技巧
客体关系取向之夫妻与家族治疗中所应用的技巧，是衍生于对客体关系理论的了解，整体目标在帮助夫妻或是家族成员，把经由投射性认同而外化的冲突，再度重新内化。就实务层面言之，这个理论模式必须帮助夫妻去处理他们彼此真实的差异，并同时检验他们自己的投射；治疗最终，夫妻将个别重新拥有那投射出去的部分。为达成此目标，客体关系治疗师通常每周或是隔周一次，与家族成员或夫妻有一节50分钟的会面。

究竟内在自体表征与客体表征是如何经由分裂与投射性认同散布到整个家庭中?在谨慎诊断的同时，治疗于焉开展。当家族内固定的模式变得明朗化，治疗师会尝试去解释家族中的无意识共谋系统，是如何维持某个特定成员的病态行为，也就是说

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