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精神疾病的心理动力治疗 (18)
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上的对照组病人相较之下，结果显然较佳。在另一个C群人格疾患病人的研究中心，于接受四十次动力取向心理治疗后，病人在各种评估中，不论是在治疗期间或者是两年的后续追踪里，统计上都有显著的进步。接受动力取向治疗的病人在结束治疗后仍然持续地进步，此一现象表示病人已经内化了治疗里的对谈，并在面对问题时派上用场。海尼克和蓝赛－克利针对有学习障碍的儿童，以较密集的精神动力取向治疗(每周四次)和一周一次的治疗进行比较。此项随机分派对照研究进行为期一年以上，在追踪评估中，接受每周四次治疗的儿童进步的幅度较大。

随机分派对照试验常遭受批评，因为研究的病人是被挑选过的，这些病人没有其他共病症，而且是在精心设计的情境下接受治疗，这并不符合“真实世界”中的情形。有两个不同的研究试图评估心理治疗在自然情境下的疗效，其中之一是在美国由《消费者报导》所进行的(精神健康：治疗有效吗?)，另一个则是在德国进行的类似研究，让曾经接受心理治疗的病人填写问卷，以评估治疗前后的情形。在这两个研究中，长期心理治疗带来的进步显著地优于短期治疗，且治疗长度和改善比率高低有密切的相关性。如前所述，短期治疗适用的情形有所局限，大多数病人需要的不只是短期的治疗。

的确，长期精神动力取向心理治疗需要更多的研究，更精确地说，我们迫切需要针对特定疾患的对照试验。虽然，在短期认知治疗方面，这类试验己做了不少，但是关于精神动力取向治疗的研究仍然落后许多。此外，我们还迫切需要其他研究来明确地确认长期精神动力取向治疗的适应症和禁忌症、界定精神动力取向疗法不同于其他疗法的特色为何，以及分辨到底是哪些类型的病人可以从这类治疗中获益最多。
第五章动力精神医学之治疗：团体治疗、家族/婚姻治疗与药物治疗

动力式团体心理治疗

我们每一个人都在群体的情境下生活与工作。团体心理治疗帮助病患获悉自己如何在团体中发挥其功能——包括个人角色的扮演，了解自己对团体的期望与无意识幻想(unconscious fantasy)，以及在工作上与家庭里与他人相处时所遭遇的困难。团体经验中的某些特殊面向，不容易在个别心理治疗中被充分地探讨到，尤其是团体里所发生的社会心理情境，并不会出现在一对一的心理治疗中。

团体经验之独特面向
我们对团体运作力量的了解多半来自威尔弗瑞德•毕昂的努力。在第一次世界大战之后，毕昂开始在塔维史托克诊所带领小型团体，在他对团体的观察中，他体会到任何一个团体内部都含有两个次团体：“工作群”(work group)与“基本假设群”(basic assumption group)。前者专注于团体实际的工作任务，朝向完成任务的方向迈进，不过，只有少数团体可以理性地朝着目标前进，而不受基本假设群的阻挠。

基本假设指的是一种无意识幻想，使团体表现出“游疑不定的矛盾”("as-if manner")，换句话说，团体成员的行动是依循一个悖于现实任务的假设。“基本假设”可分三类：依赖(dependency)、战或逃(fight/f1ight)与配对(pairing)，这些不同的情绪状态虽然都源自于无意识，却很容易可以从团体的行为表现推敲出来。这些假设使得工作群脱离了原来的前进方向，妨碍其任务的完成。在心理治疗团体中，这些基本假设的产生使得团体偏离了原来的任务，也就是要厘清成员彼此各自的问题。然而，正如同佛洛伊德发现到的，“移情”在精神分析中的作用，其实更像是一种治疗工具而非阻碍，毕昂也发现，“基本假设”本身具有无与伦比的价值，它帮助团体成员更加了解团体中的自己。

毕昂刚开始只是以描述的方式来观察团体的“基本假设”，尔后，随着经验累积，他慢慢了解到基本假设其实是一群防卫机制，用以抗衡发生在每一成员身上的精神病性焦虑(psychotic anxiety)。团体具有强大的退行(regressive)能力，因此，团体提供了一扇窗口，让成员可以看进自己最原始的恐惧。毕昂发现，与梅兰妮•克莱恩所说的妄想－分裂位态(paranoid-schizoid position)和忧郁位态(depressive position)(参见第二章)相关的心理机转，也同样出现在基本假设群中。

举例而言，基本假设中的“依赖”，可被看成是用来抗衡忧郁性焦虑(depressive anxiety)的一组防卫机制，在这个基本假设中，病患表现出彷佛软弱无知，而且无力帮助彼此的样子，好像他们必须完全仰赖治疗师，并视之如神明一般。在这些表相底下，其实是因他们恐惧自身的贪婪(亦即他们的口腔期需求)会吞噬掉治疗师，进而招致被治疗师抛弃的结果。为了防卫源自于可能摧毁治疗师(也就是在无意识层次中的母亲)而来的焦虑与罪恶感，病患相信治疗师是一个永不耗竭的全知全能者，他总是有求必应、永远握有解答。

在基本假设中的“战或逃”，团体整个退行到妄想－分裂位态，所有的“坏”都被分裂出去并向外投射。想要搏斗或想要逃逸的欲望，是一群用以抗衡被害焦虑(paranoid anxiety)的防卫机制，为避开一个感觉上可能摧毁他们的加害者，团体可以起而战斗或逃离该加害者。此时团体失去了自省能力，且视行动为解决威胁的唯一出路。

基本假设中的“配对”则是一群用以抗衡忧郁性焦虑(depressive anxiety)的防卫机制，在这种情况下，团体中常常会有两位成员互相搭配一起塑造出一位“救世主”、使“救世主”重现，以拯救团体。此时团体弥漫着一股乐观、充满希望与光明的气氛，相信爱可以征服一切；这种乐观至极的态度(Pollyannaish attitude)可以视为一种躁态防卫(manic defense)，用来对抗团体内部也存在着破坏、仇恨与敌意的忧虑。从这个观点来看，“配对”可被视为一种躁式的修复意图。

团体治疗师必须对基本假设的发生随时保持警觉，以便在它们对团体的任务变得太具破坏性之前，及时诠释并检验之。正如未经检验的移情可能导致个案半途中止心理治疗，未经检验的基本假设亦可导致团体治疗提前崩解。

除了基本假设以外，团体当中还有其他独特的力量在运作着。当强烈的情绪发生，且迅速地传遍整个团体时，这种现象被称为“情绪感染”(emotional contagion)，我们都曾在团体中触及难以抗拒的忧伤、愤怒或欢乐的情感。另一个强大的力量是所谓的“角色吸入”(role suction)现象，常见到个案从一对一的治疗情境进入到团体里面时，其行为可以产生戏剧性地改变，例如，“乖孩子交上了一群坏朋友”就是一个例子，那些发现自己在团体中言行改变的人，通常会形容自己像是被吸引去扮演一个似乎自己也无法控制的角色。在团体心理治疗中，当众人沉默时，可能会有成员跳出来扮演团体代言人的角色，而另一位成员则可能因其言行而被当成代罪羔羊，成为众人愤怒的对象。不管是代言人或代罪羔羊的现象，都是团体版的投射性认同(projective identification)；以代罪羔羊的现象为例，团体成员们所不能接受的部分被投射到一位成员身上，然后这个成员也被迫做出有如他就是众人投射给他的部分的反应。假如治疗师支持代罪羔羊，并诠释这个团体所进行的历程，那么这些被投射的部分才有可能被团体成员再内射(reintroject)。

治疗性团体之特征
大部分的团体治疗师都是每周与团体成员见一次面，少数则是每周两次。团体治疗进行时间由75分钟到125 分钟不等，一般动力式心理治疗团体成员数目约六到十人不等。倘若成员积极参与，即使是小型的团体仍可展现无限的活力。

动力式心理治疗团体的组成方式可以天差地别，但是一般认为异质性高的团体优于同质性高的团体。临床工作者通常都有这样的共识，即团体成员彼此之间愈相似，则互动愈表浅。但是由另一角度看来，如果团体组成太过异质化，则因为成员间缺乏共同的基础，也可能导致团体失去功能。此外，若当中某位成员认定自己在年纪、文化背景或社会地位与其他成员差距太大，也可能会使他感觉在团体中被孤立。最后，如果团体成员间的自我强度(ego strength)差别较大，也可能因为不容易深入探索心理议题，而使团体无法凝聚在一起。

对于动力式治疗团体，文献上普遍的共识是：就成员的内心冲突而言，异质性愈高愈好；至于成员的自我强度，则是在适度的范围内愈相近愈佳。此处相关文献所谈到的动力取向心理治疗团体，在表达性—支持性(expressive-supportive continuum)的连续轴上，大多数是偏向于表达性的团体；至于在性质上愈偏向支持性的团体，则同质性通常也会较高。典型的动力式治疗团体属开放式(openended)，当旧团员结束治疗时，可允许新团员加入。

近年来，由于来自管理式医疗(managed care)的压力，以及整体医疗照护环境的实证趋势，短期的团体心理治疗愈来愈盛行，即使是异质性高的团体亦然。麦肯锡发展出时限团体心理治疗(time-managed group psychotherapy)的观念，他依照病患的需要以及治疗资源上的局限，勾勒出三种团体心理治疗模式：一、危机处理(crisis intervention，一到八次团体治疗)，二、限次治疗(time-limited therapy，八到二十六次治疗)，三、长期团体治疗(longer-term therapy，治疗次数超过二十六次)。实证研究已初步证实短期动力式团体治疗的疗效，其中一个研究是针对那些对失落感(loss) 调适不佳的门诊病患，进行为期十二周的表达性治疗团体，发现与等候治疗的对照组相较之下，治疗组的病患改善较多，且在六个月后进行追踪调查时，病患仍可维持之前的改善，甚至变得更好。

动力式团体的治疗师在取向上各有所重，可以是以团体为中心(group-cenrered)，也可以是以个体为中心(individual-centered)。极端拥护前者的治疗师，视团体力量的诠释更重于个体内心冲突的诠释。事实上，艾茨瑞尔建议治疗师应克制去做诠释，除非等到团体张力或共同主题已经形成。较不极端的取向以霍维茨为例，他提出对个体作诠释可用以增进团体对某一共同议题的觉察，继而有助于进一步诠释该团体议题。有一些团体的共同经验是成员们所共享而值得被诠释的，譬如治疗师未能满足成员们全部的需求、成员们互相竞争以博取支持，以及对于被忽略而感到焦虑等等。然而，倘若完全忽略团体中的个体议题，病患也许会觉得他们前来求助的理由未受治疗师重视。大部分的团体治疗师都赞同采取折衷模式，即并用以个体为中心与以团体为中心这两种取向。

移情、反移情、阻抗与团体联盟
如同个别心理治疗，移情、反移情与阻抗亦是动力式团体治疗的基础不过，团体治疗的模式本身明显地改变了移情。首先，病患对治疗师移情的强度，可能因转向其他团体成员而分散或冲淡；团体心理治疗中可同时形成多重的移情关系；治疗师会发现自己有如置身于一个实验室里，在当中，病患的内在客体关系将籍由与团体里其他个别成员的关系而外部化，并整个展现出来。虽然在个别治疗里，也会发展出各种不同的移情现象，但它们往往是在一段较长的时间里，逐一显示出来；相对地，团体治疗师得以在较短的时间内，更快地熟悉病患的内在客体关系。

虽然说移情在团体治疗中会被淡化，但相反的情况也可能发生。当正向或负向的强烈情绪笼罩整个团体时，移情可能被放大增强，而治疗师身为所有团体成员投射坏客体的涵容者(container)，很快会发现自己的反移情在团体情境下也被强化。反移情对团体治疗师而言不会是严苛的挑战，幸亏团体内建的保护机制可帮助治疗师免于将反移情行动化的悲剧，因为团体成员马上会指认出治疗师的不当言行与错误解读。为了冲散移情与反移情，某些治疗师比较喜欢在团体治疗中与协同治疗师一起合作，多一个搭档，可以帮助治疗师去处理被团体所激起的强烈感觉。

在所有动力取向治疗中，手足竞争以及渴望变成治疗师唯一或最钟爱的孩子的这种移情愿望经常会发生，然而，同样的议题在团体治疗中会更加显著，治疗师必须努力避免表现出对任一特定成员的偏爱。

除了上述病患对治疗师及其他团体成员的移情以外，团体还有第三种独特的移情型式，也就是对整个团体的移情(transference to the group as a whole)。这种型式的移情提供病患机会去检视他们对其生活或工作中所处团体的期待。当团体被视为一个整体时，经常会被过度理想化，变成一个能够满足所有需求的母亲，以满足病患与一个“无条件爱他”的形象融合(reunion)的渴

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