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精神疾病的心理动力治疗 (17)
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是建议治疗应该偏向支持性的指标。有严重人格疾患的病人容易有许多行动化的表现，这些人可能也需要以支持性为主的治疗。其他接受以支持性为主的治疗时效果通常会比较好的病人，还有那些客体关系严重缺损和形成治疗联盟之能力薄弱的病人。那些正遭逢严重人生危机的人，例如离婚、丧偶、丧子，与受创于天灾如洪水和飓风者，很少会适合表达性或探索性的治疗，因为此时他们的自我已被新近的创伤所席卷、压倒。然而，在开始支持性治疗后，这些病人有时候也会从支持性的治疗转向表达性的治疗。

虽然这些适应症是要聚焦于表达性和支持性治疗的两个极端，大多数病人的情形事实上同时混合这两者，有些偏向表达性，有些则偏向支持性，治疗师在疗程进行时要持续地评估如何(how)与何时(when)采用支持性或表达性的治疗。更甚者，在一项采用自然观察的前瞻性长期追踪研究中，研究者发现，在私人执业的动力取向心理治疗中，精神诊断和症状严重度几乎不会对治疗师是否接受病人来做治疗造成影响；相反地，治疗师对病人的情绪反应和病人本身的动机，才是病人是否会接受动力取向心理治疗的决定因素。

短期心理治疗

在过去二十年间，对于采用精神分析之原理的各类短期心理治疗术，产生了一股新兴的热潮与论述。在方法学上，研究者采用严谨的研究法，把短期动力取向心理治疗和其他形式的治疗互相比较，已证实了这种治疗对病人有帮助，正如同其他心理治疗一样。已有为数众多的一流著作为临床工作者提供了详尽的治疗准则，也有不少完整的回顾性论文比较了不同的疗法，并试图予以整合。纵然各家的角度略有差异，对于如何进行短期心理治疗却有某些部分具有高度共识，下面简要的讨论仅着重在这些有共识的部分。

适应症与禁忌症

在很多方面，短期动力取向表达性心理治疗的适应症，和长期表达性心理治疗的适应症是相同的。选择病人的重要标准包括一、产生洞见的能力，或心理悟性；二、自我的功能良好；三、除了消除症状之外，还有了解自己的强烈动机；四、发展深度关系的能力(尤其是在治疗一开始时与治疗师结盟的能力)；五、忍受焦虑的能力。选择适合短期心理治疗的病人还有一个重要的附加条件，亦即治疗是否有明确的焦点问题。相对于漫无止尽的精神分析和属开放性质的高度表达性心理治疗，预设期限的心理治疗为时不长，所以在本质上要有焦点。因此，在进行短期治疗时，治疗师和病人在第一、二次的评估会谈中，就要决定问题本身的精神动力焦点为何。最后，对于相对上健康但正在经历发展过渡时期的人而言，短期治疗特别有帮助，例如刚从家里搬出来、转换工作、或第一个孩子刚出生等等。

禁忌症则包括那些同样不适合采用长期表达性心理治疗的因素，此外，也囊括了其他或许无碍于长期治疗的因素。如果病人无法将其问题聚焦于特定的精神动力议题，则不适合做短期治疗。至于适合做长期表达性心理治疗的人格疾患患者，使用短期治疗则无法奏效，除非病人有特定情境的困扰，如丧亲之痛，而且治疗目标仅限于这项暂时性的困扰。虽然有些论者将慢性畏惧症或强迫症的病人排除于短期治疗之外，戴凡卢则认为有这些症状的病人，对他所设计出的短期心理治疗方式反应甚佳。

实证研究已确认，短期动力取向心理治疗要有良好的成效，端赖于慎选病人。客体关系的质量是治疗成效最佳的预测因子之一。简言之，有能力发展出成熟客体关系的病人，治疗效果通常会比较好。另一项研究则显示出那些并非真的适合做短期心理治疗的病人，半途中断治疗的比率很高。第三个研究则指出，有高度动机和思路清晰的丧亲病人比较适合表达性短期治疗；然而，动机较弱和自我概念混乱的病人，则比较适合支持性治疗。曾出现人际关系问题或是被诊断有人格疾患的病人，一般而言不适合做短期治疗，研究显示他们需要三十五次以上的治疗，才能产生稳定的精神动力改变。

治疗次数

论者在建议如何决定短期治疗实际上的治疗次数时，也互有差异。曼恩认为，对治疗而言，接受限制和放弃不切实际的期待是很重要的，他坚持治疗次数仅限于十二次。反观戴凡卢的平均治疗次数是十五到二十五次，并且不会在治疗一开始就设定何时结束治疗。虽然薛弗涅斯也反对设定一个特定的治疗次数，他的治疗通常却只介于十二到十六次。就一般而言，短期的治疗少则为期二到三个月，长则可达五到六个月，治疗次数则在十到二十四次之间。

治疗历程

虽然长期治疗所应用的技巧大部分都可适用于短期治疗，不过二者最显著的不同之处，在于后者大幅增快进行的速度。治疗师要更迅速地形成主要假设，并且更早、更积极地推进到阻抗的诠释，以产生洞见。各家论者在处理阻抗时，使用面质的强度互有差异，但一致同意治疗进行的强度会引发焦虑。古斯塔夫森强调，要站在同理心的基础上去面质病人的阻抗，否则病人会觉得被攻击。马兰援用卡尔•梅宁哲“洞见三角”的观念，认为治疗师的主要任务是将焦点问题连结到病人的过往关系、现在关系和移情模式。下面简短的例子阐述了这样的治疗历程：

B 先生是三十五岁的职业军人，来治疗的主要问题是“我太专制了”。他和第二任妻子结婚至今八个月，而太太已开始和前任妻子一样抱怨他的个性。在第二次会谈中，B 先生一进来就开始说起他刚刚才打完的垒球赛，裁判在本垒判他出局，他深不以为然，但又说：“你可不能和裁判争辩，他说了就算，和他吵是自找麻烦”。稍后在治疗中他谈到他的父亲，一位前任陆军中校。他说他的父亲是一个独断的人，他做的决定旁人无法置喙，他认为父亲从来不曾认真看待他的想法。稍后他又说：“我觉得十二次治疗并不够，不过我想大概不能再增加了，因为你说十二次”。

此时治疗师尝试介入，将三角的每一面连结起来，说道：“听起来你和裁判、父亲与我之间所发生的状况都很类似：你觉得我们妄自决定，而你完全插不上嘴”。之后治疗师诠释病人对待两任妻子的方式：病人将他过去完全受控于父亲的被动创伤经验，转变为对妻子的主导性控制。他掌控太太的方式，正如同以前父亲掌控他的方式一样。

布克将鲁伯斯基所说居于核心关键地位的冲突性关系主题应用到短期的动力取向心理治疗中，他强调治疗师应在治疗评估期尽早确认三项要素：病人的愿望、别人的相对反应和自体的相对反应。当病人谈到他历来的人际关系时，很快便会从这些片断的过往当中浮现出这三项要素，在这种架构下，短期动力取向治疗的目标，是帮助病人去掌控他自己对别人会怎么反应的恐惧，进而能够实现他的愿望。帮助病人驾取恐惧的方式，是将这种恐惧概念化，也就是将这种害怕的反应看待为一种移情性的扭曲(transference distortion)。

将长期动力取向治疗的原则应用到短期动力取向治疗时，通常有必要做一项调整，也就是要谨慎运用对移情的诠释。高达十一个研究发现，对于立即或长远的治疗成效而言，频繁地诠释移情是不利的。这项准则只是一般性的原则而己，对于某些病人而言，更频繁地诠释移情或许效果更好，端看病人的临床特征和运用移情的能力而定。

短期支持性心理治疗

探讨短期支持性心理治疗的文献就少得多了。短期支持性心理治疗主要适用于相对上健康但正遭逢特定人生危机的人。短期支持性心理治疗所使用的技巧类似长期支持性心理治疗，即重建自我、促进正向移情的发展而不予以诠释，以及恢复之前的适应性防卫机制，如下面例子所示：

C 女士今年五十二岁，因为现年二十三岁的女儿未婚怀孕所引发的罪咎感和焦虑情绪，而前来接受咨商。精神科医师倾听病人，并同理她那种父母亲在看到子女不如预期目守所感受到的痛苦。病人说她深受此种处境所引发的罪咎感和焦虑所苦，以致无法如往常一般地工作或操持家务。医师试图让C 女士恢复她平时的强迫式防卫机制(obsessive-compulsive defenses)，建议她在家时按部就班地做完所有平常会做的家事，他说，保持忙碌可以帮助C女士不要老是想到女儿。C 女士照着这个建议做，在下次会谈时看起来似乎好了些，在会谈中，医师指出C 女士把女儿怀孕的事说得好像是她自己的责任，病人答道：“你的意思是说，打开她两腿的人不是我?”医师肯定地说：“正是如此，打开她两腿的人不是你。”病人感觉如释重负，感谢医师减轻了她的罪咎感。下个星期她打电话说她不用再来了，因为她觉得“百分之一百地好多了。”

在这个例子里，精神科医师先帮助病人恢复适应性的防卫机制，鼓励她回复平时的生活步调，然后利用病人对医师的正向移情免除病人的罪咎感。这种有效赦免罪咎感的方式，就好像是病人听从她尊敬的权威人士所说的话一样，相较之下，如果是由病人自己告诉自己一模一样的话，前者的效果比后者要强得多了。

比较长期与短期心理治疗

决定要给予长期或是短期的心理治疗不是件简单容易的事。显然地，是否存在特定的议题是很重要的参考指标,如果病人的主要议题可以清楚地界定在某个范围，则短期心理治疗可减少病人的花费与不便，而且，一个在公立心理卫生中心所进行的研究也显示，和没有定下明确结案日期的病人相比较，一开始就确定治疗的长度可以使病人的中辍率减少一半；然而，复杂的性格问题可能会使病人无法有效地进行任何“快速搞定”的疗法。在当前这个年代，治疗的长度常常是由第三或第四付费者根据成本考虑来决定的，治疗师要谨记：花费少不必然就比较好。在一个针对心理治疗的剂量效应所做的严谨分析中，发现治疗的总量很明显地和病人受惠的程度成正比。

最后，下列这项危险总是存在着：治疗师所提供的是他们认为病人所需要的治疗，而不是病人自己想要的治疗。究竟病人是想要彻底检视和重新调整自身的人格，还是只想局限在特定问题或主诉，而在这方面获得协助呢?在决定病人需要何种治疗时，病人显然是一位协同合作者。我们最好谨记这一条出自佛洛伊德的名言：从某种角度而言，病人永远是对的。

心理治疗的疗效

个别心理治疗的疗效早已毋庸置疑。迄今已有压倒性的证据证实，心理治疗是有效的疗法。事实上，研究显示心理治疗所能引发的改变，已达可以中断临床试验的程度，因为，不让病人接受这种极有效的疗法在伦理上是站不住脚的。［临床试验中有所谓对照组，亦即让病人只接受安慰治疗或对照治疗，而非所研究的疗法，或者是让病人在等待名单上等候治疗；如果所研究的疗法已被证实有效，则没有理由再让临床试验继续下去、让病人继续等候或接受对照治疗，而应中断试验，让病人接受有效的治疗。］一项针对短期动力取向心理治疗的后设分析研究(meta-analysis)发现，就所要消除的目标症状来看，接受短期动力取向心理治疗之病人的平均表现，优于86%在等待名单上的对照组病人。在另一个后设分析研究中，安德森和兰伯特发现短期动力取向心理治疗“不论是就人格评量而言，或是在治疗结束六个月以后的追踪评估中，都远优于其他疗法。”更进一步，有三项重要的研究共同显示，不论是在单次治疗，还是在短期治疗或长期治疗中，准确切中病人核心议题的诠释，能够预测治疗的结果。一个针对支持性治疗的研究发现，在随机分派到心理治疗这一组的病人里，有10 位拥有完整追踪六个月的数据，当中有6 位在结束四十周的治疗之后，在人际关系方面的问题有显著的改善。

关于长期精神分析式心理治疗或者是精神分析之有效性的实证资料，相对之下就有限得多了。如果把标准随机分派对照试验的研究设计，应用到长期精神分析式心理治疗上，所需费用将会异常高昂；其次，要找到一群适合且愿意在等待名单上停留许多年的对照组病人，然后看看困扰他们的问题是否随着时间而缓解，也是近乎不可能的；最后，在长期追踪研究中，病人的中辍率也是一大问题。在短期治疗的研究中，在以十六周为一期的研究期间如果中缀率达10%，尚不致对统计分析造成太大影响，但如果以相同的中缀率一直持续许多年下去，对长期研究的影响可就大了。在治疗半途碰上的生活事件、药物转换，和第一轴的精神疾患诊断等等，也会在分析数据时造成困扰。

纵然有上述的阻碍，在针对长期动力取向治疗进行严谨的研究时，仍有少数的研究已经使用了随机分派对照设计，亦即采用了临床试验的黄金准则。C 群人格疾患的病人，在给予平均为期四十三周的动力取向心理治疗后，和在等待名

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