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精神疾病的心理动力治疗 (16)
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疗联盟的特性为何，或许正是治疗成效的最佳预测因子。

应用以上研究的成果，可知在所有形式的心理治疗中，不管治疗是偏向表达性或支持性，治疗师都必须及早注意到治疗联盟的建立与维系，这并非意昧着要创造出不允许表达负面情绪的正向移情，而是治疗师必须帮助病人确认治疗的目标，与病人自我中健康的一面携手合作，朝向治疗目标迈进。病人会体认到，治疗师是与他们一道工作而非与他们作对的合作者。与脆弱自我的病人做支持性治疗时，治疗师会觉得比较不容易发展和维持治疗联盟，例如，边缘性人格病态那种混乱的移情反应会干扰到联盟的建立，当病人终于能够把治疗师视为怀抱相同目标的协同合作者时，这本身就可说是重大的治疗成果了。

改变的机转
在偏重表达性的心理治疗中，改变的发生是根据什么机转，部分视治疗的目标而定，因此，对改变何以发生的看法，常常是随着治疗目标的不同而异。洞见与治疗性的人际关系体验(healingrelational experiences)曾经一度被视为是相互排斥的，现在则被认为是彼此兼容的过程，两者对于治疗造成的改变有相辅相成的作用，换句话说，除非对于治疗关系中到底发生了什么有某种程度的洞见，否则大概也难以维系治疗关系；反之，从治疗关系本身来思考，也可以对病人的精神动力提供诠释性的理解。

目前我们也更加体认到，治疗发挥作用的方式是根据病人而有多种不同的模式，布莱特发现病人可分为两类，其改变的方式有所不同。内射型病人(introjective patients)是理念型的(ideational)，他们执着于建立与维持实用的自我概念，而不是在人际关系的层面上建立亲密感，这类病人似乎比较适于用诠释性介入来获得洞见；另一方面，依附型病人(anacliticpatients) 则对人际关系议题的关注要多过自我发展的议题，因此，这类病人比较能从良好的治疗关系中获得治疗效果，而非透过诠释。

病人经由各自不同的治疗机转而以多样的方式发生改变，近来认知神经科学(cognitive neuroscience)的发展更帮助我们明了改变何以发生，以及治疗师如何能够促发这些改变。联合神经网络(associational nerworks)之间的连结因治疗而产生修改，例如，在经过治疗后，权威角色的表征不再引发和治疗之前相同的情绪反应；更进一步，先前原本微弱的新连结也被强化。简言之，要产生持久的改变，需要减弱产生问题的神经网络链接之活性，同时加强活化新的、适应性的神经连结。这种联合神经网络的改变可透过数种技巧来达成，治疗师可以对病人指出病人怎样去反省自己，或是有意识地了解自己，或者是他们如何能够容忍、自己的感受，并且自我觉察到这些感受等等这些不同方式之间的差异。治疗师还可以强调病人必须能够在有意识的状态下、不间断而深入地了解自己的情绪状态，并协助病人检视他们自己在意识状态下的因应模式。

此外透过诠释，治疗师针对一连串彼此互相关联的心智状态，提供洞见给病人，这些心智状态包括：恐惧、幻想、愿望、期待、防卫机制、冲突、移情和人际关系模式。例如，治疗师可以指出病人目前与上司之间的问题，为何与病人过去和父母之间的问题有关。这种洞见也可以修改神经网络之间的链接。

除了诠释之外，治疗师也可以从旁观者的角度来提点(observarion)病人，指出病人的某些习惯性模式，是如何地反映出其内在的情绪冲突与混乱。心理治疗师的功能很像是让病人从录像带中看到自己，了解自己是如何与他人交流互动的，不管病人有多聪明或悟性多高，治疗师总是有其超然的观点，亦即不同于病人的观点。冯纳基强调：通往治疗性改变的关键道路，或许是病人愈来愈能了解他在治疗师心中的自我形象("find himself" in the therapist's mind)，经由提醒病人那些只有治疗师才能看出来的感受和非语言沟通，病人开始能够根据治疗师的提点来重组他的自我图像，原本潜隐的模式也逐渐能被病人有意识地加以反省。

另外一种治疗发生作用的主要模式，是来自治疗关系本身的要素，而非来自什么特定的洞见与自我了解。在这里病人体验到一种崭新的关系，导引病人内化治疗师的情绪，并认同治疗师看待问题的方法，同时，治疗师被内化成一种内在的存有，对病人有平抚和安慰的作用。治疗所造成的效果，是病人将治疗师的功能予以内化，在此处治疗师扮演了一个能够涵容与进行有意义之人际互动的角色。

除了那些把目标摆在促进洞见和治疗关系的技巧外，还有其他促成改变发生的策略，包括明着来或暗地里使用建议、对失功能的信念(dysfunctional beliefs)进行面质、检视病人的问题解决技巧、用自我揭露(self-disclosure)来帮助病人了解他/她对别人造成的影响，和确认或肯定病人的体验等等。

沃勒斯坦在对梅宁哲基金会心理治疗研究计划的数据进行分析时发现，偏向支持性的治疗所造成的改变涉及一系列不同的机转。所谓与未分析的正向依赖移情有关的移情式治愈，在前面已经谈过了，另一种变形则是“终生被治疗者”(therapeuric lifer)，此类病患一旦面临结案时，所有的疗效都会丧失，但是只要和治疗师保持永不终止的连系，就能维持在功能良好的状态。许多这种病人可以把会谈减少到一个月一次以下，但是一旦谈到结案时就又很容易恶化。另一种支持性治疗的治疗机转是“移情的转移”，治疗关系中的正向依赖被转移到另一个人——通常是配偶——的身上。还有另一种称之为“逆移情式治愈”的机转，经由对治疗师的反抗与行动化而让病人发生改变。在沃勒斯坦所分析的病人中，还有一种狭义上称之为矫正性情绪经验(corrective emotional experience)的变形，在这种情形下，治疗师以稳定、不带成见的关怀来面对病人的移情行为。最后，有些病人似乎受益于以直接提供中肯建议为主的支持性治疗，沃勒斯坦将这种过程情之为“增进现实感和再教育”。

所有治疗里治疗师和病人之间的互动，都伴随着无意识的情感与互动性连结，里昂－鲁斯等人称之为内隐性关系理解，这种理解发生在治疗师与病人会面的片刻，却非一般所认为的象征性重现，也不是在精神动力学上的无意识。换句话说，某些治疗中的改变是发生于程序性知识的范畴，这种程序性知识与特定关系情境下我们如何行动、感受和思考有关。

彼此心领神会的吉光片羽——一个表情、些许交心的幽默，或是一种强烈投入的感受——都可能长存于记忆之中，即使治疗师对它们的诠释早已被病人所遗忘。心理治疗可视为一种崭新的依附关系，把与依附有关的内隐性记忆重新组织，经由和一位情感投入的治疗师之间所产生的全新互动，记忆储藏的原型被重新修改，同时，与意识状态下叙事有关的外显记忆也被诠释性理解所改变。

以上关于疗效机转的模式，也暗示了图4-1所描绘的表达性－支持性介入连续轴，并不足以解释所有治疗造成的改变。许多治疗师与病人之间的遇合，是发生在所谓“治疗技术”涵盖的范畴之外，治疗师自发的人性化反应也可能产生强大的疗效。

结案/治疗结束
心理治疗师投身于一种不断感受到失落的专业生涯。病人进入他们的生命中、分享最私密的想法和感受，然后可能从此杳无音讯。对我们所有人来说，失落都是一种不愉快的经验，因此，心理治疗的结束特别容易导致将移情和反移情化为行动。虽然，理想中的结案是按部就班、彼此同意的，但有半数以上的门诊病人却是不预期地结束治疗；在社区心理卫生中心，也仅有不到20% 的病人是在彼此磋商的情况下结束治疗。

结束治疗的原因五花八门。治疗被迫结束，可能是因为治疗师或病人生活中的外在压力；保险公司或管理式医疗公司要求结束治疗；病人本身的财务状况己山穷水尽；病人也可能因为对治疗师不满，或是对于高度敏感的讨论主题太过焦虑，而突然拂袖离去、拒绝再接受治疗；也可能是治疗师觉得疗效已达顶点而建议结束治疗，或是治疗师和病人双方一致同意地定下结案日期。

何时结案并无绝对的标准，一个有用的通则是当治疗目标已经达到时，便可以结束治疗了。此时主要的症状已经消除或改善、超我已经有所修正、病人的人际关系已经改变，且病人有种全新的自我独立感。另一个有用的指标则是病人能够靠自己来辨认和检视自我内心的冲突，且在没有治疗师的情况下也能持续地进行自我分析。在偏重支持性取向的治疗里，结案的指标则包括：病人的功能稳定、不再持续退化，且症状己大致平息。然而，临床工作者必须体认到，某些少数极度困扰的病人有可能永无止境地需要持续的、不定期的治疗。

一旦治疗师和病人共同决定了结案日期，许多种移情往往会在此时浮现。有时是最初的症状又复发了；当病人发现治疗师将不再永远守候在那里的时候，可能才第一次浮现出负向移情。移情包含了一种永远可以得到满足的幻想，此时治疗师需要去帮助病人，走过随幻想消逝而来的哀悼。在支持性治疗中，治疗师则必须着重于维持正向的治疗关系，避免引发不可收拾的负向移情。在结案的阶段，治疗师面临的挑战是如此地严峻，以致许多治疗师宁可维持同样的治疗频率，直到治疗终止，其余的治疗师则采用逐渐减少治疗频率的方式来结束治疗。

病人单方面结束治疗时，治疗师则必须去面对那种好像被病人给“当掉”的感受，在这种情况下，治疗师要提醒自己，病人总是有终止治疗的权利，甚至这种结案方式最后或许还能产生不错的疗效；另一方面，治疗师只能帮到那些渴望得到帮助，以及愿意与治疗师合作的病人。每一位治疗师都有失败的时候，要体认与接受这一行也是有极限的。

当结案是治疗师单方面的决定时，则会产生另一类的问题。因为训练本身的要求而轮调到新的诊疗单位，而不得不结束治疗时，受训中的治疗师或许会因为感到内疚而想逃避讨论结案这件事，有些治疗师甚至拖到最后一刻，才让病人知道他要离开了。一般而言，每当疗程长度有外在的限制时，应该尽早告知病人，让病人的反应可以融入到治疗中，成为治疗的一部分。当治疗师因为其他理由而必须离开治疗时，病人常会感觉到好像再次面对与父母亲之间那种专制独断的关系。不论对病人的影响是什么，重点是要彻底地探索病人的反应，即使，病人的愤怒与憎恨会让治疗师感到手足无措。

表达性或支持性的心理治疗的适应症

在考虑选择偏重表达性还是支持性的心理治疗之前，治疗师要知道，即使是在最好的状况下，也无法百分之百地准确预测出病人会适用于哪一种心理治疗。某些文献指出，较健康的病人对心理治疗的反应，常常比病得较重的病人要来得好(亦即所谓的“富者愈富”)。在一项针对哪些病人会受益于心理治疗的研究中，发现到一开始的正向关系，以及所给予的诠释是否贴近居于核心关键地位的冲突性关系主题(conflictual relationship theme)，都是良好治疗效果的预测因子。根据实证研究，在最开始一、两次会谈中治疗联盟的强度，可能是最终治疗成效最佳的预测因子。然而，这项指标深受病人和治疗师是否彼此契合的影响，但这种契合的程度几乎是不可能予以量化的。康卓维兹在一项分析22个病人的研究中，认为即使运用精细的心理测验，也无法准确地预测出病人是否适合精神分析。

纵使有上述的问题，仍可整理出一些病人的特质，这些特质有助于临床工作者判断病人适合表达性或是支持性的治疗(表4-1)。高度表达性的治疗，例如精神分析，适用于；一、病人有强烈的动机想了解自己；二、强烈的痛苦，其影响生活的程度大到让病人有动力去承受治疗的严苛挑战；三、除了退行和放弃去意图控制自己的感受和想法之外，还要有马上回复自控和反省该退行反应(因保护自我免于冲突而退行)的能力；四、挫折耐受力；五、产生洞见的能力，或是心理悟性(psychological mindedness)；六、现实感完整；七、真备有意义且持久的客体关系；八、还算不错的冲动控制力；九、能够保住一项工作的能力。运用隐喻和模拟来思考的能力，也就是能够将一组事件类推到另一组事件，也能够预测表达性治疗的成败。最后，在治疗最初的评估期，病人若有反思试探性诠释(trial interpretacion)的能力，亦表示病人适合表达性治疗。

支持性心理治疗有两项通用的适应症，即长期的自我强度不足或功能缺陷，以及原本健康的人在面临严重人生危机时产生了退行的情形。前者的问题包括现实感缺乏、冲动控制力差和焦虑、耐受力差。脑部疾病所造成的认知功能障碍和缺乏心理悟性，也

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