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精神疾病的心理动力治疗 (15)
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点出病人一味逃避或避重就轻的表现。面质和提点不同的是，提点通常是指出病人本身不自觉的事，而面质则一般是点出病人正在逃避他自己心知肚明的事。面质的语调常常是轻柔的，带着含蓄的、感到遗憾的口吻，而非采用攻击、粗鲁的说法，下面的例子显示出面质不一定是强人所难或充满敌意的：在长期心理治疗的最后一次会面中，病人长篇大论地谈他在来的路上碰到汽车故障一事，治疗师说：“我想，与其面对最后一次碰面的伤感，你宁可谈你的车子。”

澄清
澄清的介入方式，是从表达性往支持性治疗那端再多移动一点，澄清的动作是将病人的谈话重新阐述或整合起来，使病人言谈中所传达的观点更前后一致。澄清和面质不同，因为它不针对病人的否认或避重就轻来做文章，它的目的是帮助病人表达难以言喻的事。

鼓励病人阐述
这是种接近连续轴中点的介入，本质上既非支持性，亦非表达性。鼓励病人阐述可以笼统地定义为针对病人提到的主题探询更多的信息，可以是开放性的问句，如：“对于那件事，你有想到什么? ”或是比较特定地问：“多说说关于你父亲的事”。不论是在最偏重表达性或最偏重支持性的治疗中，这种介入都很常用到。

同理性确认
同理性确认是治疗师展示对病人内在状态的同理性共鸣。一个典型的说法是：“我可以了解你为何对此感到沮丧”或“被那样对待，你觉得很受伤”。从自体心理学派的观点，不管治疗是表达性的或支持性的，对病人内在经验的同理性投入(empathic immersion) 都是不可或缺的。当病人觉得治疗师懂得他们的主观经验，他们也就更能够接受治疗师的诠释。认可性介入(affirmative intervention) 也可以是种同理性确认，例如，对儿时曾被虐待的病人，治疗师说：“你绝对有权利对父亲生气。”

心理卫教
心理卫教是基于治疗师所受的训练和知识，和病人分享有用的信息。例如，治疗师解释丧亲之痛和忧郁两者有何不同。

建议与赞美
此一范畴同时包括两种介入、两者相同之处是嘱咐或强化某些行动。建议，是直接建议病人怎么做，而赞美则是藉由直接表达赞同来强化病人的某些行为。前者的例子是：“我想你应该马上停止再和那个男人约会”，后者的例子是：“我很高兴你能够对他说你不会再和他见面了。”这些评论都站在传统精神分析式介入的对立面，因为它们偏离了中立原则，而且，在某个程度上减低了病人自己做决定的自主性。

绝大多数的心理治疗，都在整个疗程里的不同时间点包含了以上所有的介入方法，然而，治疗被归类为表达性或支持性，是根据治疗以何种介入作为主导。这些介入方式和心理治疗取向间的关系不是那么死板严格的。

派恩和霍维茨等人建议在以支持性心理治疗来治疗脆弱的病人时，使用支持性技巧以“缓冲”诠释的冲击。维曼提议用“与意识连结的诠释”(upward inrerpretations) 来处理移情行为与感受，将它们和当下的处境连结起来，而非连结到早年的经验，以防止有严重自我缺陷的病人产生退行现象(regression)。这些介入方法和古典的诠释法相反，不同之处在于这些介入方法对病人的行为或感受所提供的解释，是在意识层面，而非无意识层面的解释。

移情
佛洛伊德喜欢说：治疗过程之所以称得上是精神分析式的，正是因为它着重于移情和阻抗。当然，不管任何形式的动力取向心理治疗都会特别留心治疗中移情发展的状况，然而，探讨移情(或故意不碰触移情的议题)的方式则大异其趣，依照其治疗取向是偏重表达性或者偏重支持性而定。在正规的精神分析中，最首要的是对移情的特别着墨与深入了解，虽然，当代精神分析不会再用“单一移情”(the transference) 这种说法，而是“一组或一系列的移情”(a set or series of transference)，在同一位病人的疗程中，可以一一出现对母亲、父亲和手足的移情。

精神分析和表达性心理治疗两者，于治疗中都同时会对移情以外的议题和移情本身予以诠释，而心理治疗则不像精神分析那么地广泛使用诠释，通常只着重于处理与当下议题密切相关的移情。然而，实际的临床工作中，精神分析和表达性心理治疗的分野常是模糊而难以界定的。

如第一章指出的，在今天，通常认为移情有两个面向，其一是重复与旧客体之间的过去经验，另一方面则是追寻新的客体或自体客体经验，这些经验对病人而言有修复和矫正的效用。此外，也不能将移情单纯视为一种扭曲(distortion)，治疗师必须避免以“归咎于病人”(blaming)的方式来诠释移情，因为病人可能的的确确在响应治疗师的实际行为或态度，而非仅是移情的表现。治疗师必须不断持续地进行自我觉察，以区别以下两者：源自病人内在世界的、一再重复出现的、如“模板”(template)一般的移情，以及治疗师本身对彼此互动的实质影响。

主要设定以支持性为主要方针的心理治疗中，治疗师同样地也要检视移情的产生和反移情的回应，但即使在心里察觉到，治疗师通常也不和病人讨论或者给予诠释。在支持性治疗中避免诠释的主要原因，在于治疗目标是引发病人正向的依赖性移情，而不是去分析它，这种移情性依附关系即是所谓“移情式的治愈”(transference cure)之背后机转，也就是说，病人改善了，以此来讨好治疗师。虽然源自此种模式的改变，在传统上被认为远逊于源自消解内在冲突所带来的改变，但研究却显示，这类改变也可以是稳定而持久的。

阻抗
如第一章所述，阻抗与在治疗情境中病人所呈现的、展现他个人特质的防卫机制有关。在最偏重表达性的治疗中，分析与理解阻抗是治疗师日常工作的家常便饭之一，例如，病人一直迟到，或是在治疗中保持沉默不说话，此时治疗师可以用充满兴趣而好奇的方式看待这些阻抗，而非将它们贬损为和治疗师作对或存心找碴的行为。阻抗不会遭受到治疗师的排斥或谴责，相反地，治疗师会邀请病人的协助，一起来了解阻抗的根源，然后用诠释的方式来探讨它们。

和移情议题有关的阻抗称之为移情阻抗(transference resistance)，是源自移情感受而对治疗工作造成了阻扰，例如，病人觉得有困难谈他的自慰幻想，因为他深信治疗师是反对自慰的，为了避免被治疗师批评，病人因而选择保持沉默。依据客体关系理论的说法，移情阻抗可理解为病人在无意识中，对特定的内在客体关系执着地紧抓不放，这可能会演变成治疗的僵局，此时，治疗师一再地被病人当成内在客体关系中的某人(而非治疗师)来看待。

学习精神分析和精神分析式心理治疗的人，常有这样的疑问：“到底病人是在抗拒什么? ”。佛里曼注意到阻抗真正的重要性是其所伴随的感觉，这些感觉迫使病人不假思索地就做出反应，而非自我反省。他指出被阻抗的是一种特定的心智状态，他形容为“遭潜抑的愿望，以及冷静地深思这些愿望的重要含义，这两者在意识状态中被同步活化，以至于在感受到这些愿望的同时，它们也成了冲突自体的客观特征。”在目前被强调的互为主体性(intersubjectivity)概念，还更进一步地认为治疗师的反移情会和病人的阻抗沆瀣一气，也就是说，两者串通起来，致使病人无法去反思阻抗，而这可进行反思的自由空间，正是进行精神分析式治疗时病人所必需的。

在第二章，我曾指出自体心理学派以不同的观点看待阻抗，他们将阻抗视为健康的心智活动，能够保护自体的成长。他们不对阻抗做诠释，而是强调病人对阻抗的需求，这同时也和他们的忧虑互相呼应，他们担心古典分析中对阻抗背后因素的探索，有其道德价值的弦外之音，含有道德判断的意味。然而，这种同理式的角度，也让某些分析师将自体心理学派的治疗技术，视为基本上是支持性的治疗技术。同时，这里也要提出说明的是，在古典分析技术中，并不包括对阻抗的粗鲁“攻击”；相反地，而是耐心地予以检视，以及试图去理解阻抗。

如同上面谈到自体心理学派时所提到的，如果治疗是以支持性为主的话，阻抗会被视为是不可或缺与具有适应性的。阻抗常常是防卫机制的呈现，治疗有一部分就在于支持这些防卫机制，治疗师甚至会鼓励阻抗，而对病人说某些主题因为令人太难受而无法去谈，不如延后到适当的时机再说。同样地，延迟机转(delay mechanism)也要被增强，用来支持被各种冲动所围困的脆弱自我。当病人以行动而非以言语表达出痛苦的感受，也就是表现出行动化(acting-out)的时候，例如，治疗师可能被迫要对病人的自伤行为设限，而非如同在表达性治疗中所做的一样，仅是去诠释病人的阻抗。设限的方法包括让病人住院，或是坚持病人要将非法药物交出来给治疗师。

修通
诠释绝少让病人高喊“对呀!”然后就戏剧性地痊愈。典型的情况是，诠释被阻抗的力量所挡驾，需要治疗师在不同场合一再重复，这种反复诠释移情和阻抗直到洞见(insight)深植于病人意识层面之自我觉知的过程，称为修通(working through)。虽然治疗师的努力投入是必要的，病人自己也要在一次次的会谈中努力将治疗师所提供的洞见予以吸纳和整合。关于修通的历程，洞见三角（triangle of insight)是一个很有用的概念模型(见图4－2)。在疗程中，治疗师注意到〔一〕病人的外在关系（outside relationship)有某些固定模式，并将它们与〔二〕移情模式(transference patterns)和〔三〕之前与家人的关系连结起来，到最后，病人终能使这些在无意识中发生的链接，浮现到意识的层面来。在整个疗程里，可以发现到这些与三角的任一边有关的模式不断地出现，此时，治疗师可以一一指出来给病人看，当病人看到某个模式一次又一次地在不同的情境下反复出现时，就会愈来愈了解它，而病人也就更能掌控它，不被它牵着走。

同样的模型也可以用客体关系理论的语言来阐述。自体－客体－情感（self-object-affect) 这三者的结合体，不断反复出现在移情、当下移情以外的人际关系，以及过去关系的记忆里。用自体心理学派的术语来说，这种模式可说是对镜映的期待(expectationof mirroring)，或是将他人理想化的需求(need to idealize others)。不管理论取向为何，各种学派的想法都一致同意，良好治疗成效的关键要素，是经由移情来重新体验这些核心的关系模式。这种修通的历程几乎仅见于高度表达性的治疗，越少见于以支持性为主的治疗中。

梦的运用
在精神分析和重视表达性的治疗中，释梦(the inrerpreracionof dreams)被誉为是了解无意识的“皇家大道”(royal road)。病人对梦素(dream elements)的联想，被用来去了解隐藏在外显梦内容(manifest or overt content)背后的内隐梦内容(latent or hidden contenr)。对梦的象征进行诠释，有助于病人进一步了解梦里的无意议议题。

在偏重支持性这一端的心理治疗中，治疗师仔细倾听病人的梦境，运用如同在表达性治疗中所使用的方式来思考它，然而，治疗师只做“与意识连结的诠释”，也就是说，帮助病人把梦境与他在意识状态下对治疗师的感受和态度(而非病人在无意识中对治疗师的感受)连结起来，此时，病人是把治疗师当做一个真实的人来看待，同时也把梦境和醒觉状态下的其他现实处境连结起来。治疗师不鼓励病人对梦做自由联想，因为这可能导致病人更加退化。

介于表达性和支持性连续轴的两端之间，治疗师有选择性释梦的弹性空间，此时，治疗师仅针对病人心理状态中某些部分，把梦境与意识中或无意识中的议题做连结。在这里释梦的重点比较是放在表面的心理问题，而非深入到无意识当中，同时，释梦要顺应心理治疗本身所设定的特定目标，而非漫无目的。

治疗联盟
佛洛伊德深知除非先建立起良好的治疗关系，否则病人不可能善用治疗师的诠释来了解自己。葛林森称呼这种病人与分析师之间彼此不冲突的、理性的治疗关系为工作联盟(working al1iance)，它与病人是否具备与治疗师充分合作以达成疗效的能力有关，因为在这个合作关系里，病人能够把治疗师视为真有善意的专业助人者。病人与他或她父母亲的关系，往往可以预测出病人与治疗师之间会产生什么样的。

绝大多数关于治疗联盟的研究，都已证实它对心理治疗的过程与结果有深远的影响。研究大多指出，在各形各色的治疗中，治疗联盟的强度都是一个会显著影响治疗成效的重要因素，这些研究也显示，心理治疗最初阶段里治

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