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精神疾病的心理动力治疗 (14)
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为追求自我真实面貌的历程，还有些人认为，具备反思自我内在的能力，才是治疗的目标。克莱恩学派把治疗目标放在将先前于投射性认同中所丧失之自体的各个面向重新予以整合；而深受依附理论(attachment theory)影响者，则主张改善心智化(menra1ization)的能力才是治疗目标。

从客体关系的观点来看，不论治疗是偏重表达性或支持性，改善关系的质量才是心理治疗的目标。当内在客体关系随着治疗开展而改变时，病人就能以不同的方式感知和面对他人。在当代的临床实务中，病人比较可能因为对其关系的质量感到不满，而前来寻求治疗，而非如同佛洛伊德身处的时代，患者是因为特定的症状才来接受治疗，因此，改善关系的重要性不言而喻。某个精神分析的实证研究发现，根据治疗前后的投射性心理测验，在客体关系的层次和质量上，精神分析能够造成统计数字上可见的显著改善。

在自体心理学取向的心理治疗中，治疗的目标是增强自体的整合(the cohesiveness of the self)和帮助病人选择更成熟的自体客体(selfobject)，如第二章所提到的。寇哈特的说法是：“精神分析疗愈的本质，在于病人所获得的崭新能力，使他能够在他所身处的实际情境中，去确认和找出适当的自体客体，并且被自体客体所支持。”

相对地，在支持性这一端的心理治疗，主要是在避免探索无意识愿望和防卫机制的前提下，帮助病人适应压力。籍由增强防卫机制，治疗师希望能促进病人处理日常生活压力的适应能力。病人的能力因遭遇危机而减损，治疗的目标就是恢复病人先前的能力，而且，因为支持性心理治疗的技巧常用来治疗有严重自我缺陷(ego weakness)的病人，所以重建自我(ego building)也是支持性心理治疗的一个重要面向。例如，治疗师可以权充辅助性自我(auxiliary ego)，帮助病人更适切地面对现实，或是帮助他得以预见其行动的后果，而改善患者的判断力。温斯顿等人的著作即是针对个别病人的需要，有系统地介绍支持性心理治疗。

疗程长短
基本上，表达性－支持性心理治疗的疗程长度与位在连续轴的哪一端并无直接关远，两者都是可长可短。有时，精神分析可长达五年以上，而有些支持性心理治疗甚至持续更久。相反地，在某些情况下，单是只有一次支持性或表达性心理治疗(或心理咨商)也有很好的治疗效果。

虽然何谓短期或长期动力取向心理治疗的定义见人见智，在本书中，我把为期六个月或二十四周以上者称做长期心理治疗。大多数的长期心里治疗并不设定结束时间，但有些则是一开始就确定治疗次数。在本章中，我主要是讨论长期心理治疗，在章末才论及短期心理治疗。

治疗频率
治疗持续的时间和治疗是表达性或支持性没有直接关连，但每周的治疗频率则反之，一般的通则是，每周治疗的次数愈多，则治疗愈偏向表达性。精神分析是表达性治疗的极端，每周的次数是四到五次，病人躺在躺椅上，而分析师则坐在躺椅后方。往支持性的这一端移动时，高度表达性的心理治疗通常是每周一到三次，病人坐着进行会谈。相对地，以提供支持为主要目标的心理治疗，每周很少超过两次，通常是每周一次以下，每个月一次的情形也不少见。

治疗频率的问题，攸关心理治疗过程中移情所扮演的角色(在本章中稍后会提及)。临床经验显示，随着治疗频率增加，移情也随之增强。由于偏重表达性的治疗将重点放在移情，所以治疗师通常希望每周与病人见面一次以上；相对地，支持性心理治疗较不着重移情，因此治疗频率也不需超过每周一次。同时，高度表达性的治疗几乎每次固定进行45到50分钟，支持性治疗则较有弹性，有些病人需要治疗师更频繁的支持，因此，每周二次、为时25 分钟的治疗在效果上，可能会优于每周一次50 分钟的治疗。

在实际的精神医学临床实务中，往往是现实因素决定了治疗频率，而非按照理论来决定。对于某些病人而言，即使每周治疗三次的效果要好得多，但病人可能却只付担得起每周一次的治疗。其他的病人则也许是因为工作不方便或是交通因素，只能每周来一次。在接受这些现实层面的限制时，治疗师也要提醒自己，是否有阻抗因素潜藏其中，往往在仔细了解这些现实问题之后，才发现病人在时间和金钱上的困难，不如他们所说的那么严重。

自由联想
自由联想通常被视为病人和分析师沟通的主要模式。为了能够达到自由联想，病人需要放松自己对思考流程习惯性的控制，说出脑中的任何想法，不要审查他们所说的或所想的。在实际临床表现上，当病人试图自由联想时，总是会受到阻抗的干扰。常有人半开玩笑地说，当病人可以不受阻抗干扰而自由地联想时，也就是准备要结束治疗的时候了。相反地，病人也可能把自由联想变成一种阻抗，一味地自由联想而抗拒去探讨当下生活情境中的特定议题。

在高度表达性心理治疗中，虽不如精神分析那样地仰赖自由联想，选择性地运用自由联想也是很有用处的。例如，治疗师会要病人针对梦境里的各种元素去联想，帮助病人和治疗师了解它们在无意识中的关连，以便对梦境做诠释。

在偏向支持性治疗的这一端，自由联想的用处就没那么大了。如葛林森所指出的，自由联想的前提是成熟而健全的自我，足以维持观察性自我和体验性自我之间的分裂状态。对于那些有自我缺陷、容易有精神病倾向的病人，如果让他们在支持性治疗中自由联想，可能会变得更加退化。这些病人也缺乏反省其联想的自我能力，无法对无意识议题发展出富有意义、条理分明的洞察并予以整合。

中立原则、匿名原则与节制原则

在1912到1915年间，佛洛伊德发表了一系列关于分析技术的文章，形成所谓“古典”(classical) 治疗模式的基础，而中立、匿名与节制等原则就是从此衍生而来的。近年来，这些概念却备受争议，因为我们愈来愈清楚知道佛洛伊德在实际上所做的，和他在文章中所建议的技术之间，两者往往大异其趣。佛洛伊德一再告诫分析师要保持情绪的疏离、完全不谈自己，同时将本身的感受放在一旁，但是，在他的病人所写下的记录中，却显示佛洛伊德并不掩饰自己的心情，不时地与病人闲聊，并畅谈他对其他人、艺术工作和当时政治议题的看法。他热情地与人互动，像是个“真实的人”("realperson")，表现出明显的主观性。至于佛洛伊德提出关于分析技术的建议，很明显地是基于他对同侪们将反移情化为行动的忧心，事实上他笔下所描写的，并非他理念中进行分析的最佳方式。佛洛伊德实际上并不如他文章中所写的那么严格，他对分析技术的建言，往往游走在鼓吹弹性与圆融以及权威性的指导之间，他著作的主要英译者詹姆士•史崔齐及其他门生，却偏重后者而轻忽前者。

在精神分析与心理治疗技术中，中立原则(neutra1ity)可能是最常被误解的了，佛洛伊德甚至不曾在他的著作中使用过这个字眼。史崔齐将德语Indifferenz 一词译为“中立”(neutrality)，其实在德文中，这个字的意思事实上暗指分析师也有情绪投人的一面，绝非完全地疏离，但却常被误解为冷若冰霜与漠不关心。即使是在最偏重表达性的治疗里，温暖的情绪流露仍是治疗关系中不可或缺的，同样地，唯有关切病人所处的独特情境，才能建立起信任的治疗关系。

那些把自己从治疗之人际互动层面抽离出来的治疗师，表现出一副冷漠、事不关己的态度，反而损及了疗效，而将自己阻绝于病人内在客体世界的体验之外。一般的共识是，在治疗的过程里治疗师自发性地参与其中，但同时也是一种暂时性的、有所节制与部分保留的参与。如同佛洛伊德在他的治疗实务中所呈现的，主观性必然存在，且无法假匿名原则而忽略它。甚至，治疗师若能让自己自然地响应病人的无意识意图，让自己转变成移情客体(transference object)，那么治疗师将能更深刻地了解病人的内在世界。病人会投射出他的内在客体或自体表征，而治疗师只有在像病人的内在客体或自体表征那样地做出回应时，治疗师自己才会体察到本身的反移情感受。如第一章里所说的，由治疗师的主观性和病人的投射内在表征两者所共同创造出来的反移情，是治疗历程中宝贵信息的来源。

中立原则在当代最被广为接受的定义，是指对病人的行为、想法、期望和感受采取一种不妄加评断的态度。安娜•佛洛伊德不曾使用过这个字眼，但建议分析师应该对本我、自我、超我和外在现实一视同仁；然而，这种看法理想的成分远大于实际。治疗师不时会对病人的言行举止有个人判断，一位自发的、投入的治疗师即使能够不直接评论病人，有时也会以非语言的方式流露出个人的判断。葛林伯格则将中立原则重新定义，认为中立原则是治疗师与来自病人过去经验的旧客体，以及在当下治疗师所扮演的新客体这两者之间，采取中立的态度。这个概念模型或许更能准确地反映出治疗师的内在历程，在治疗中，治疗师被牵引转变成病人内在世界所型塑出来的角色，然后再试着从这个角色中脱身，反省在病人和治疗师之间到底发生了什么事。

同样地，匿名原则(anonymity)在当代也有新的定义。佛洛伊德曾写道：分析师应努力维持如同镜子一般的不透明性(the opacity of a mirror) ，但是今日的分析师和分析取向的治疗师都认为，所谓匿名只是个神话。治疗师的办公室中放满了治疗师的照片、书籍和个人收藏品，而当治疗师开口说话时，他/她所述及的内容和响应病人的方式都在在显露了治疗师的主观性，因此，任何人随时随地都同时以非语言和语言的方式揭露他自己。然而，大多数的分析师和分析取向的治疗师，仍然肯定自我节制的价值。治疗师揭露自己家庭和个人问题的细节，不仅无益于治疗，还可能会增加病人的负担，造成治疗角色互换，使得病人以为他/她要来承担照顾治疗师的任务。同样地，尖锐地评论病人的想法、感受或行为也无甚帮助，反而使病人自我挑剔的倾向更形加重。但另一方面，如果病人已经快要做出伤害自己的行为，此时直接说出治疗帅的看法反而可能是有必要的。

节制原则(abstinence)是第三个常被一些临床工作者所误解的名词。佛洛伊德建议，分析师要避免去满足病人的移情愿望，如此这些愿望才能够被分析。今天则普遍认为在疗程中总是会有部分的移情被满足，治疗师听到笑话时所发出的笑声、心理治疗本身固有的同理性倾听，以及治疗师所给予的温暖与了解等等，都让病人有满足感。所谓治疗或分析界限(therapeuric or analyticboundary)此一概念，是在身体接触的关系上设限，心理或情绪上的界限则可以被同理心、投射性认同和内射等作用所跨越,而不是把良好的专业界限解读成对僵化与冷漠的赞同。优秀的治疗师在病人说笑时会自然地笑出来，在听到悲惨的遭遇时也可能流泪，也会在每次会谈开始时热忱地问候病人，然而，对于满足自己的性欲和任何可能剥削病人以满足一己之私的事，他们会严守节制的原则。

介入
治疗师的介入(inrervention)方式，摆在表达性－支持性的连续轴上，可被归为八类：一、诠释，二、提点，三、面质，四、澄清，五、鼓励病人阐述，六、同理性确认，七、心理卫教，八、建议与赞美。

诠释
在最偏重表达性的治疗中，诠释被视为是治疗师最关键的工具。以最简单的方式来说，诠释是让先前在无意识里的事物浮现到意识层面。诠释是一种解释性的说明，将感受、想法、行为或症状，与它的无意识意义或根源连结起来，例如，治疗师对迟到的病人说：“也许你迟到的理由，是因为你害怕我对你目前既有成果的方式，会如同你父亲对待你的方式一样”。依照疗程中的时机是否恰当以及病人是否听得进去，诠释的重点可以摆在移情(如上述的例子)、移情以外的问题、病人过往或当下的处境，或者是病人的阻抗或幻想。一般而言，只有在无意识题材即将浮现到意识层面、且因此得以被病人所觉察时，治疗师才会给予诠释。

提点
提点和诠释的不同处，在于它不企图去解释无意识意涵或是做因果连结，治疗师只是指出病人的一个非语言行为、在治疗过程中所呈现的固定模式、病人脸上瞬间闪过的一丝情绪，或者是病人怎么从这个话题转换到另一个话题去了。例如，治疗师说：“我注意到你的一个固定模式是，每当会谈刚开始你走进来时，你总是显得有点害怕，会先把椅子拉到靠墙边才坐下。关于这一点你有想到什么吗? ”在这个例子里，治疗师不去揣测行为背后所隐藏的动机，而是邀请病人一向来讨论这件事。

面质
下一个偏向表达性治疗的介入是面质，是指说出病人所不愿接受的事，或是

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