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精神疾病的心理动力治疗 (13)
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表征则深受特定时刻的人际脉络所影响。另外，也需要了解自体的界限(boundary)：病人能否清楚区分自己和他人的心智内容有所不同?或其自体－客体界限已经大抵模糊掉了?另一个相关的面向是病人的身体觉知(body perception)：病人的身体界限完整吗?他是否需要利用周期性的自我残害来界定其皮肤之界限?他的心灵和身体是否一直都是彼此相连的?或者，他会在某些期间出现自我感丧失(depersonalization)或脱离身体的经验，以至于心灵似乎独立于身体之外?

依附模式以及心智化

临床诊疗者在评估时需留意患者的依附模式，并期待可以依据成人依附的普遍类别，来了解其内在的运作模式。这些类别包括：一、有安全感/自主的(secure/autonomous)，二、无安全感/逃避的(insecure/dismissing)，三、固着性的(preoccupied) ,以及四、游移不定/失序的(unresolved/disorganized)等(参照第二章)。在研究情境下，会谈者可以使用“成人依附模式量表”来评估：这是一个半结构式的评量，以十五个问题探询个案童年时期和双亲或照护者相处的经验，以及这些经验在成年后的影响。就某方面来说，它等同于成人版的“陌生情境测试”(Strange Situation)。如果要运用此量表，需要接受完整的训练，并使用评分手册。在临床情境下，诊疗者要专注于发掘病人的特定模式，并且思索其童年经验如何影响成年时期的人际关系。此外，还需要评估其早年依附的困难，究竟是增进或损害其心智化(mentalize) 能力达何种程度。当小孩能够安全依附着，就可以发展出了解他人感觉、欲望、信念和期待的能力。在遭受创伤或疏于照管的情况下，小孩会倾向于关闭思考，不敢去设想双亲或照护者的心智状态。这种防卫反应，可能会损害其发展心智化之能力。

精神动力式的整合陈述

上文列举的不同要素，是精神动力式整合陈述的基础。这个暂时的假说或工作模式，可以阐述这些要素是如何经由互动，而造成病人目前的临床表现。精神动力式的整合陈述必须统整于生物心理社会(biopsychosocial)的脉络之下。一个好的精神动力式整合陈述，以三个部分作为基础：此整合陈述应当始于以一段文字，以描述临床表现及相关的压力源，或是促发其寻求帮助的压力源；第二部分则发展一组假说，说明生物因素、心理内在因素，以及社会文化因素如何构成目前的临床表现；第三部分则简要陈述如何借着前二部分来引导我们进行治疗并了解预后。

在建构精神动力式的整合陈述时，有几项基本原则需要列入考虑。首先，生物因素可来自遗传，也可以基于环境的影响，例如早期创伤或头部外伤等。其次，社会文化因素可包括家庭、宗教、文化行为，或甚至移民造成的冲击。有些病患在新的文化中，比起在家乡来得更易受困扰。失去所爱的客体、文化价值、母语以及原有的环境，可能造成“文化冲击”现象，严重损害移民的自我认同及自尊，并且促发伤恸过程(mourning process)。虽然整合陈述是用来解释患者的状况，但它不需要解释所有的事情，它应当简洁地摘要出主要议题，特别是这些议题与治疗计划的相关之处。

对于某些病人来说，某种理论模式可能会比其他几种更能解释病人的情形；然而对其他病人来说，运用超过一种以上的理论观点，才能够有效地概念化其精神病理之各种面向。如同在第一章中所建议的，临床工作者应当对所有主要理论架构怀抱开放的心胸，并且采取一种“既此亦彼”，而不是“非此即彼”的态度。随着治疗的开展，也应该持续不断地对整合陈述进行修正。在动力取向精神医学中，诊断和治疗总是相辅相成的。以下的个案范例可用来说明上述观点。

A 小姐单身，是一位三十三岁的图书馆员。她因为发生具有偏执多疑特征的精神病发作而来到医院。A 小姐认为自己的母亲正计划要杀害她，所以把自己关在与哥哥同住的公寓之中。

在服用了几剂的抗精神病药后，A 小姐逐渐恢复，她表现得像个兴高采烈、盲目乐观的人，说道：“我一点儿怒气都没有。”她说她，觉得自己很好，想要回家。她的母亲很高兴看到她“回复正常”，但也对于A 小姐的哥哥仍住在公寓里这件事，表现出担心的样子。他显然一直在利用A 小姐，因为他搬进公寓、吃她的食物，而且好几个星期都不付租金。

母亲说，A小姐离群索居，除了工作上一些表浅的人际关系之外，少有人际往来。此外，在十八个月前，当哥哥同样搬进她的公寓干扰其生活时，她也曾一度出现精神病性发作。A 小姐的母亲也提到家族中有双极性情感疾患的病史。

以下是我们所建立的精神动力式整合陈述：A 小姐遗传了双极性情感疾患的体质。她以类精神分裂性来表现的周期性精神病性发作，可能是双极性疾患的一种变体。在稳定其精神病后，精神科医师可以考虑以锂盐或其他情绪稳定药来预防未来之发作。

当A小姐并未处于精神病状态时，她达到自我调适的方式，是以对所有负向感觉(特别是愤怒)的极力否认(denial)作为代价，因而造成一种类分裂性的(schizoid)状态。她哥哥如寄生虫般地住在她的公寓里，这样的压力源，让她产生极大的怒意，而无法继续保持原有的防卫方式。在这种强烈情感的压力下，她退化到偏执－分裂位态(paranoid-schizoid position)，而其中一个无法被接受的、怀有愤怒感受及杀害意念的自体表征被分裂出来，并投射到母亲身上。当药物治疗使精神病缓解后，她重新内射该自体表征，再度使其湮灭在她的否认之下。

这位病人缺乏足够的心理悟性，无法在探索性治疗的过程中察知她所需要处理的问题。因此，应当进行个案管理或家族治疗以除去压力源(也就是她的哥哥)，使A小姐能够回复她先前的适应方式，并在后续追踪时持续给予药物治疗和支持性心理治疗，来维持其防卫机制，并且发掘出其他潜在的压力源。我们可以预测，若其兄弟再度回来，她可能会再产生不遵医嘱的问题。

虽然以上的整合陈述是依循精神动力式的概念，但也切合由恩格尔、芬克以及其他学者所提倡的生物心理社会精神医学模式，将遗传倾向、社会及家庭之影响，以及心理内在的因素都列入考虑当中。

结论

表3－1摘要罗列了一个完整精神动力式评估所包含的步骤。分析到最后，评估的最终目的是要导引出整体治疗计划的拟定。A小姐的个案报告，显示出即使是在不适宜进行动力取向心理治疗的情况下，精神动力式诊断以及精神动力式整合陈述仍然是有用的。因此，这样的治疗方式依然是精神动力取向的。动力式评估对治疗计划的各个面向都有帮助。对自我功能的评估，有助于决定一个人应当接受住院治疗或门诊治疗。举例来说，冲动控制的程度高低，对于一位病人应否优先考虑住院、以及若住院后何时可出院，均是作决定时重要的考虑因素。对于病人的精神动力式理解，可以帮助临床工作者判别病人是否愿意接受建议，进行性治疗(sex therapy)、行为修正(behavioral modification)、家族治疗(family therapy) 或是团体治疗(group therapy)。最后，每个病人对于药物处方的遵嘱性，也会被该病人特有的性格特质所影响。后续各章所讨论的个案，会阐明其他理论模型可以如何用于建立整合陈述，以及对病患的精神动力式评估如何引导治疗计划的拟定。

表3-1 精神动力式评估
历史资料
现在病况(着重其相关之连结，以及第四轴压力源)
过往历史(着重于过去如何在当下不断重现其自身)
发展史
家族史
文化/宗教背景
精神状态检查
定向感与知觉
认知
情感
行动
投射性心理测验(如果需要的话)
身体及神经学检查
精神动力式诊断
描述性DSM-IV-TR诊断
第一轴至第五轴之间的交互作用
自我的特性
优势及弱点
防卫机制及冲突
和超我的关系
客体关系的质量
家庭关系
移情作用－反移情作用的模式
对其内在客体关系的推论
自体的特性
自尊及自体凝聚性
自体延续性
自体界限
心智－身体之关系
依附模式/心智化之能力
利用上述数据所得到的精神动力式整合陈述

第四章动力精神医学之治疗：个别心里治疗

熟悉个别心理治疗，可说是动力取向精神科医师的正字标记。根源于精神分析的传统，动力取向精神医学特别注重医病治疗关系中的细微之处。关于个别心理治疗的文献很丰富，限于篇幅，我们在这里只能针对一般性的原则做简短的概述，至于在特定疾患的应用原则，将于本书第二及第三部分中分别阐述。读者如果有兴趣了解更多，可多参阅几本更详尽、深入的著作。

表达性－支持性的连续轴

奠基于正规精神分析之分析技术原则的心理治疗，曾被赋予各种不同的名称，略举数例如下：表达性(expressive)、动力取向(dynamic)、精神分析取向(psychoanalytically oriented)、洞见取向(insight oriented)、探索性(exploratory)、发掘性(uncovering)和深度(intensive)心理治疗。那些以分析防卫机制和探索移情为目标的治疗方式，在传统上，被视为与另一类被称作支持性心理治疗(supporrive psychotherapy)的治疗法全然不同。后者的目标是压抑无意识冲突和加强防卫机制，因此普遍被视为在层次上低于表达性心理治疗，这种观感，反应在这一句引导治疗师多年的临床箴言中：“要尽可能地使用表达性治疗，至于支持性治疗，只要做到最起码的程度就好。”

然而，许多人担心这种传统式的二分法是有问题的。这种区分的一个问题在于：暗示支持性心理治疗不是精神分析取向的。实际上，有很多种形式的支持性心理治疗，其所采取的每一个步骤，都是立足于精神分析性的理解。其次，二分法将表达性和支持性心理治疗视为截然不同的类别，但事实上两者绝少以纯粹的形式出现。最后，传统上表达性心理治疗或精神分析被赋予较高的名声，这种价值判断往往暗示了：藉由获得洞见或消解内在冲突所得到的效果，似乎优于支持性心理治疗的效果；然而，没有确凿的数据可以支持这种假设，表达性心理治疗所带来的改变，从未被证实在任何面向上优于支持性心理治疗，也未被证实比后者更为持久。

在一个包含42 位病人的重要研究中(梅宁哲基金会心理治疗研究计划），沃勒斯坦结论如下：任何形式的心理治疗都融合了表达性和支持性两项要素，而支持性要素所造成的改变，绝对不逊于表达性要素所造成的改变。与其把表达性和支持性心理治疗看成两种不同形式的治疗，不如视心理治疗本身即是开展于表达性/支持性的连续轴之上，这也比较贴近实证研究的结果和临床实务的实际状况。在治疗中，要偏重表达性要素或者是支持性要素，端看病人的特性与治疗的时机而定，如法勒斯坦所说的：“凡是适切的治疗，总是(以不同的方式)同时包含表达性和支持性两项要素，关键点是该如何(how)与在什么时机(when)使用表达性或支持性的方式。”

这种适合以连续轴的概念来看待的个别心理治疗，可称之为表达性－支持性的,或是支持性－表达性的，即使是处在表达性这一极端的精神分析，仍含有支持性要素，也就是治疗架构本身，以及分析师和病人双方同心协力想要达成某些目标。同时，大多数位在连续轴另一端的支持性心理治疗，的确也能够不时提供洞见与自我了解。因此，胜任的动力取向心理治疗师，可以根据病人在治疗过程中特定时刻的需要，有弹性地游走于表达性－支持性连续轴的两端。

表达性－支持性连续轴的概念，提供了一个理念架构，让我们得以思考个别心理治疗的治疗目标、特色和适应症。当我们游走于表达性-支持性的两端时，这些要素亦相应地随之产生变化。

表达性－支持性心理治疗

目标
就历史角度而言，获得洞见与自我了解总是被视为精神分析及其原则以降之心理治疗的终极目标。然而，自1950年代起，以下的观点也被广为接受：除了提供洞见外，治疗关系本身也是一种疗愈。晏沃发现改变的过程是“并非单靠分析师的技巧而启动，而是分析师让自己为病人和分析师二者之间所发展出来的崭新‘客体关系’所用。”

虽然大多数精神分析取向的治疗师都会赞同洞见与治疗关系这两项目标，但各有偏重。有些注重用诠释来消除冲突，有些则强调发展本真性(aumenticity)或“真我”(“the true self”)的重要性。有些治疗师很看重治疗成效，有些则把心理治疗

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