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精神疾病的心理动力治疗 (12)
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人表达轻视和敌意的边缘性人格患者，或许正利用分裂(splitting)的机转以抗拒去整合对于他人好与坏的感觉。心情(mood)是情感的一个次类别，是描述一种持续的内在感觉状态。心情也需要被评估，探索一个病人的心情，时常显示它和重要的自体及客体表征有关。

行动

在临床会谈中，非语言行为传递了极为丰富的信息。哪些特别敏感的主题使病人坐立不安?什么话题会引发沉默?哪个议题让病人刻意避开和会谈者的目光接触?虽然病人企图隐藏一些重要信息，不让会谈的精神科医师察觉，但是非语言行为却总是泄露出底细。佛洛伊德在1905年作出了以下的观察：

当我赋予自己的任务，是在厘清人类究竟总是在隐藏其自身内在的什么之时——不是藉由催眠的伟大力量，而是藉由观察人们说了什么、或是表现了什么——我原以为这是个非常困难的工作，但实际上并不尽然。一个有眼睛可以看、有耳朵可以听的人，都可以说服自己相信，没有一个人能够保有秘密。当一个人的嘴唇是沉默的，他便会用指尖来聊天；背叛会从每一个隙缝流泄而出。因此，想要觉察隐匿在心灵最幽微之处的种种，是极可能办得到的。

如同佛洛伊德所说的，观察无意识的“康庄大道”之一，就是非语言行为。早期的依附关系被内化，并且转译成如密码般的内隐性记忆。从病人与治疗者之间的关系所显现出来的，是由病人早期依附关系所形塑的、一种和客体连接的惯性模式：而多数这类连接的模式，都是以非语言行为展现出来。举例来说，一个羞于眼神接触、举止温顺、姿势局限，并且吞吞吐吐的患者，其实正泄漏出许多相关信息，是有关于其无意识、内化的客体关系，以及在临床会谈以外和他人建立关系的方式。

心理测验

投射性心理测验，基本上包括罗夏克以及主题统觉测验等，对于辅助精神动力评估非常有用。罗夏克测验包含十种对称的墨迹圆形，给予病患笼统、意义分歧的刺激。面对看来模棱两可的圆形，藉由对这些没有固定形状的墨迹的诠释，病患透露出许多关于他们自己的讯息。已经有一些极为复杂的、关于罗夏克诠释的指引存在，它们可依据对此病人的精神动力式诊断性理解，有条有理地区分病人的反应。

主题统觉测验也是以类似的原则来操作，包括一连串图画或木刻画，描绘不同程度之模棱两可的人物或情境，给予病人很大的诠释空间。病人被要求创作一个故事，来描述每张图画。藉曲创作故事，病人把自己的幻想、愿望与冲突投射到图片上。对于在会谈里表现谨慎或言语简洁，而不愿向精神科医师自由分享其内在世界的病人来说，投射性测验特别有用。然而，多数病人在临床会谈里便能显露出许多关于他们自己的讯息，因此并不需要使用心理测验来协助评估。

身体检查以及神经学检查

显而易见地，患者的身体及神经学状态，对于动力取向的精神科医师来说，正如同它们之于描述取向的医师一样重要。“头骨是和颈骨连在一起的”(“The head bone is connected to the neckbone”)，身体出了什么问题都会影响脑子，反之亦然。如果评估是在医院中进行，动力取向的精神科医师可以亲自或是由别的医师进行身体及神经学检查。如果评估是在私人执业的诊所内进行，多数动力取向的精神科医师则偏好由内科医师来进行身体检查。不论由谁进行检查，就了解关于移情作用的议题，以及病人对其身体的幻想等方面来看，去探索身体状况相关的意义都是有帮助的。不论在何种情形下，若缺乏这些数据，便无法完成完整的评估，描述式或动力式评估两者皆然。

精神动力式诊断

在完成精神动力式评估之后，医师应该要得到一个描述式诊断(依据DSM-IV-TR诊断标准)，以及一个精神动力式诊断(基于对病人及其疾病的了解)。虽然两种诊断都会影响到治疗计划的拟定，但描述式诊断是为了给予正确的病名，而精神动力式诊断则被视为一种摘要，用以理解那个病名背后所发生的事情。

描述式诊断可以协助医师拟定适当的药物治疗计划，而精神动力式诊断则可以促使医师了解这些药物处方对病人的意义为何，或是否可能有服药遵嘱性的问题等等。

在这本书里我希望强调，精神动力式诊断并不局限于被判定需进行动力取向心理治疗的病人之用。有关病患人格的治疗处置，对所有精神科治疗而言，都是其整体不可或缺的一部分，因此在拟定治疗计划时，总是需要将其列入考虑。

精神动力式诊断有一部分与了解DSM-IV-TR五个轴向之间彼此如何交互作用及互相影响有关。所有的疾病都从既存的人格中萌发生长，因此，我们必须注意第二轴的人格诊断如何影响、并促成第一轴的症候群表现。举例来说，强迫性格的人，常会因代偿失调而引发重郁发作。临床工作者会去评估，在强迫性人格结构中，一个严厉而高要求的超我，如何促成忧郁症本身自我厌恶的特质。此面向的评估，并不会取代生物化学因素以及遗传因素对造成忧郁症的贡献，反而能够和它们一起产生加成作用，在诊断上更全面地了解病患及其疾病。同样地，第三轴中胰脏癌的诊断，可能会在生物学基础上促成第一轴重郁发作，但病患在心理上对于罹患恶性肿瘤的反应，也可能会是造成忧郁症的另一个决定因素。在第二轴上被诊断为自恋性人格疾患，且在第一轴中诊断为恐慌症的患者，可能不顾意为治疗恐慌症而服药，因为“患有重大精神疾病”这样的概念，对他来说是种太大的自恋创伤，以致无法忍受。

如同本章前文所提到的，第四轴的压力源，不管是显明的、意识层面的促发因子，或是隐藏的、无意识的因素，也都必须在动力式诊断过程中予以评估。最后，去评估第一至四轴如何共同影响到第五轴的功能表现，也有其助益：第一轴的诊断是否能够解释病患功能缺损的严重度?或者，第二轴的人格特质，是否让病人的功能比仅由第一轴诊断所造成者来得更差?此外，一个完整的精神动力式诊断，还包括使用第二章所提到的单一或多种主要理论取向为出发点来评估患者，这些理论包括自我心理学、客体关系理论、自体心理学，以及依附理论。

自我的特质

从病人的工作史及人际关系模式，可以获得许多关于整体自我强度的信息。能够维持工作、足以建立并维持稳定关系，且能持续相当长一段时间的人，比起那些无法达成的人，常有着更坚韧的自我。

对于一些重要自我功能的评估，可以帮助精神科医师了解病患的优势与弱点，而据此安排治疗计划。该病患的现实感如何?他能否区分内在和外在的不同，或是否存在持续的妄想式误解?他的现实感是否在组织严整的情境中完好无缺，但在缺乏条理的情境里便有所缺损?病人的冲动控制如何?他是否具有足够的自我功能，来推迟冲动的释放?或者病患几乎是被冲动所驱使，而可能对他人或自己造成危险?判断力是另一项必须被评估的自我功能：病人能否合理地预见其行动的后果?

在拟定合适的心理治疗方式时，精神科医师也应评估病人的心理悟性(psychological mindedness)。病人认为问题有其内在的缘由吗?或是他把所有的困顿都外化，责怪环境中的其他人造成问题?病人能否综合并统整各种的信息，反省其间的连结关系，进而为其症状及人际困难逐步作出有意义的解释?病人是否能以隐喻和模拟来思考，而能够在不同的抽象层次上作链接?所有这些考量都有助于评估其心理悟性的程度。

评估自我功能的另一主要部分，着重于自我的防卫功能。在精神分析的情境下，魏德发展出一系列问题，用以了解病人防卫机制的作用状况。同样的问题亦可以用来进行精神动力式评估：“病人的欲望(desires)是什么?他(无意识地)要什么?他害怕什么?……当他感到害怕时，他怎么办?”。派恩增添了一些附加问题，以评估“驱力”和“自我对驱力的反应”二者间的关系。

表达出什么样的愿望(wish)?这愿望和意识的关系是什么?那么幻想是什么呢?它如何反映出愿望、防卫及现实之间的妥协?这愿望被怎样地防卫着?该防卫的效果及适应性如何? 被观察到的特定焦虑，是源自于此(该防卫)，或是源自于那个(被无效地防卫着的)愿望?而这特定的罪恶感，是否可以意识之操作(operation of conscience)来解释，而与有效或无效地被防卫着的愿望有关?

派恩也建议以类似的方式去评估性格，这可藉由检视病人以自我协调(ego-syntonic)之功能模式所表现出来的典型防卫模式而达成。我们还可以使用第二章中曾提到的，从“未成熟”至“成熟”的连续轴，来评估防卫机制。能够在困难的情境中，以压抑及幽默来应对的人，比起在同样情境中求诸于分裂和投射认同者，其自我强度要大上许多。

辨认自我和超我之间的关系，是自我心理评估的另一个重点。对自我来说，超我是个僵化无情的监督者吗?或者，两者之间是富有弹性的、和谐的关系?病人是否怀抱实际可行的理想，或是正被无法达成的、幻想的目标所驱使?病人是否有反社会倾向，以缺乏超我、或发展不全的超我为其特色?由于超我就是幼时父母角色所内化的表征，对上述这些问题的解答，也将提供关于病人幼时和父母角色相处经验的信息。

客体关系

精神动力式评估可提供临床工作者的是，患者在人际关系中，三个不同脉络里的相关信息：童年关系、患者和诊察者之间真实及移情的关系，还有目前在医病关系之外的关系。这些关系的本质，可以对病人在其家庭及社会系统内所处的位置，提供精神科医师丰富的信息。然而，还需要知道的是，病人的家庭关系如何影响其临床表现的发展，以至于病人会来看精神科。一位青少年病患的症状表现，是否反映了父母的婚姻问题?换句话说，这位病人是否正替整个家庭，扮演着疾病“承载者”的角色?

关于病患人际关系的信息，也能提供相当多关于其内在客体关系特质的信息。和家庭成员及重要他人会谈，有助于分辨病人对人际关系看法的扭曲程度。某些易于辨认的模式，似乎横亘于所有关系之中。举例来说，病人是否总是在虐待－被虐(sadomasochistic)的配对关系中成为被虐(masochisric)的一方?病人是否总是在照顾另一方，而对方总是功能较差、也更需要被照顾?派恩发展出一系列针对客体关系的问题，供诊疗者在临床会谈过程中仔细考量：

何种旧的客体关系一再被重复?这个主体(病人)在此客体关系中演出何种角色——是他自己的、对方的客体关系中的，或是两者兼有?病人在此关系中的所作所为，像他以前的自己吗?或是像他所期待自己在父母眼中所表现的那样?是他们希望他变成的样子?还是如同患者父母以前的模样?或是病人曾期待父母会成为的样子?最后，是哪种早期被动承受的经验，在现在不断地被主动重演?

辨认客体关系的成熟度，是评估中不可或缺的部分。病人是否能以一种矛盾(ambivalenr)的感觉，把他人视为同时拥有好与坏特质的完整客体?或着病人不是把他人看作理想化的(全好的)对象，就是被贬抑的(全坏的)对象?病人是否把他人视为对自己只有单一功能的、用以满足其需求的部分客体(need-gratifyingparr-objects)，而非另一个拥有自身个别需求及关注的独立个体?最后，其客体恒常性(object constancy)如何? 在和重要他人分开时，病人是否可以籍由召唤出关于这个被思念者具抚慰性的内在形象，来帮助自己忍受与其分离?

自体

一个完整的动力式评估，必须评量病人自体的一些面向。在自体心理学的广大架构中，精神科医师需要检查其自体的韧性与凝聚性(cohesiveness)。是否面对来自朋友和同事最微不足道的轻忽怠慢时，就倾向于发生自体的碎裂(fragmenrarion)?病人是否需要持续待在聚光灯下，接受来自自体客体(selfobjects)的肯定回应?此外，也应评估患者之自体客体的成熟度：病患自体客体的需求，是否已在一个长期许诺的关系脉络下，以彼此满足的关系来达成?

除了自尊(self-esteem)之外，精神科医师还需要评估病人的自体延续性。不论外在环境如何改变，病人是否始终如一?或是有广泛性的自我认同涣散(idenriry diffusion)?如同霍洛维兹所强调的，若缺乏自体一致性(self-coherence)和延续性之感受，个体将更易于产生症状、或猛然地转换心智状态。霍洛维兹更指出，和自体一致性相关者，不仅只是人际互动模式而己，还包括一个人性格中的正直与美德。若出现自我认同涣散，就表示不同的自体表征彼此分裂，持续争夺凌驾整体人格的主宰权。不同的自体表征，很明显地会因不同的客体表征应运而生，而这些客体

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