测试对解释所产生的响应:
这对夫妻对我们的解释的立即响应是──情感层次上的一种改变。
「这就好像是在葬礼上弹奏的爵士乐队般。」连尼很笃定且严肃地说。
在后段会谈中回到他们的防卫性处境之前,这对夫妻能够稍稍去探索那个(想)逃避(的心理)。连尼的逃避来自他成长过程中缺乏一位主动积极的父亲。蜜雪则来自她认为在当个女孩子时并没有如她哥哥般感受到母亲所给予的安全感,所以她想有一位如她哥哥般的男人来完成她自己(的愿望)。而他则想要一位强而有力、主动积极的女人来取代那位他过去所倚赖的令人爱慕且能保护他的母亲及姊妹。连尼曾有过他所想要的女人,只是蜜雪拒绝了他在她身上所投射认同(的心理作用结果),而相对地她并没有得到她认为她所想要的男人,取代的则是一位像她哥哥般可让人羡慕却又像她般令人可鄙地匮乏的人,让她重新经验到过去她因欠缺而有的挫败。
处理梦境与幻想:
这对夫妻并未带来任何梦。虽则在个别治疗时,一位有治疗希望的病人已然会期待治疗师对他的梦感兴趣,而在夫妻治疗时,我们必得让夫妻明了我们的兴趣所在。我们确实得到了丰富的潜意识资料,包括蜜雪根据她哥哥的模式所幻想要拥有的一位理想化男人。要放弃掉那个乱伦式的依恋心理(incestuous attachment)是需要在未来治疗中加以处理的。
对发展阶段与发展层次的未来处理工作:
「连尼是这么的平实,」蜜雪在此次会谈的后段中抱怨着:「平实就是无趣。
而我是个有特殊性的人。那么为何我要恨我自己呢?我母亲那样地待我,我一直害怕当个女的。现在无论如何我是不能改变它的。但我是这么的像个男人婆(tomboy)。我哥哥具有那份特殊性,但他拥有一切自信让他这么过。他简直是完全的赢家!而我真的因为这点而羡慕他。就因为我欠缺那么一点点!我身上有个部分不断地在挑剔我自己。」
对一位分析师而言,这些话就是在提示她心性发展性蕾(阳具)期时所遗留来的阳具羡慕(penis envy)。通常我们把这样的课题扩大成更广的用语,即对男人世界的羡慕。但在本案例,蜜雪的羡慕从两种面向来看都是比较近意识上的。
「不论他有的叫做什么--是自信使他成为一位大人(mensch)--而那是我所欠缺的。」她又说道。
「你也感受到对连尼,他做为母亲的宝贝小家伙,的那种羡慕心理吗?」我对蜜雪提示。
但回答的却是连尼。
「是的,」连尼说道:「在我的家庭里,我是位拥有自信的男人。而在她的家庭里,拥有自信的是她哥哥。他是位充满自信,甚至骄傲的人!他知道他是什么都棒的人。我真希望是他,我自己。」
「连尼不具有那种满腹自信,」蜜雪继续说道:「当他被当做一个大人对待时,某些状况下他可以是那样,但那时我就不算数。」
「那么在床上是否算数?」我回以一句,提醒她有关阳具带来的感受以及对她所代表的意义。
一度蜜雪被困住了。
「你谈谈这点吧,亲爱的」她说着,把发言权丢给连尼。
现在我们才恍然大悟原来在床上,连尼是位充满自信的性伴侣,对蜜雪的阴道痉挛症显出相当的敏感。他曾协助她如何忍受性交行为并且如何从他身上能有性方面的解放。不论她是胖或瘦,他都觉得她是漂亮美丽的。对蜜雪而言,她真恨自己的胴体,连尼的爱慕既是称赞又带点轻蔑的意味。
「性对我而言是痛苦的,但我跟连尼在一起时,我尽量使自己舒服一点,」蜜雪有点认命地说着:「你知道的,对一个孩提时期有着阳具羡慕心理的女孩而言,我现在是很恨它们。所以很明显地在这方面我是有些毛病。」
〔问〕:你所做的评估工作和治疗有何不同?
〔曰〕:它是像治疗,但不同处在于它无法像治疗会谈的形式那般地无拘无束而能享有充沛且奢侈的时间。在评估时,治疗师把病人的人格当作样品而不是全然充分地去体验它。但是,评估使得治疗师能够去检视他们对于在人格层面上和病人连结时所做的回应,常常其所富有的意义及其以自己方式所揭示出来的涵意就如同之后当发展出移情现象时的深度进入状况(in-depth engagement)般的情景。另一个重要的突显特征是病人和治疗师之间并无承诺(commitment)。因此,如果评估中的病人取消了某次约定的会谈,我们并不对那次缺席收取费用。在评估时,时间的费用是以银货两讫的方式而非长期约定的方式计算。从评估转移到治疗这中间的重要性有多大可由政策上的转变来加以强调。
有些治疗师在评估期比他们在之后的治疗中还更主动积极。例如:某位治疗师可能觉得某位病人在某个探索的领域中进行得很顺利。这点告诉了治疗师这个人可以在此一领域中加以探讨,而其它人则难以测试。治疗师或可有技巧地中断然后指出其它领域被忽略了或可以只是单纯地询问以完成整个景像。例如:某位病人可能很有用地谈论着家庭关系但却回避了有关性生活适应的问题。在治疗中,有关性的课题必然浮现在正常合理的治疗过程中,但在评估期直接问有关性关系的课题可能非常重要。然而,我们确实限制了直接询问的次数,因为它干扰到潜意识的(思潮)流动。有关此类询问的同样考虑也可应用到面质或解释(的状况)。在评估期间,治疗师可能决定要面质或解释以便看看病人是如何接受它或处理它,而在治疗时,则比较强调等待适当的时机来做解释。然而,在评估过程中我们是试着跟随病人的联想之流,相当雷同于治疗中所做的,但却承认必定有些时候我们需要中断并且扩展我们的焦点以便获得一个完整全面的评估。
〔问〕:询问病史在评估中所扮演的角色是什么?
〔曰〕:我们不建议做一正式的病史询问,因为我们发现这样只是让病人产生对问题做一些回答而不是让病人产生有助于治疗的问题。我们较赞成只在当病史于会谈室内有其活生生的意义时才问该病史,例如:当病人谈到当前某一个关系时所出现情感的当刻。我们怀疑那个当前的关系带着一个较早期关系所源自的能量。我们发现这是一个引入该问题的良好、有利时机。
〔问〕:你用家族图谱(genograms)?
〔曰〕:某些精神分析取向的婚姻治疗师,譬如Dare,是使用家族图谱的。然而,我们是不用家庭图谱的。就如同正式的病史般,我们发现家族图谱会产生不是在治疗脉络之内(out of context)的讯息。有丰富经验的人如果询问家族图谱的话可能会好好利用此方式而得到更广泛的景像,但我们发现比较好还是去处理情感及移情以便产生有关代与代间所传递的讯息(transgenerational transmission)。
另一方面,在一项评估中而且通常是在第一次的会谈中,我们通常会问和父母及原生家庭之间的关系,如果该讯息未自发地呈现出来时。此处我们并非在寻得一完整全面的病史,而只是单纯地为了得到一个视父母为个人及一对夫妻般的有关描述,以及病人在家庭中的适应情形。在治疗过程中,我们会问到目前生活中某一事件和其与父母亲间经验的关系,特别是在处理其于移情中所回响出来的东西,其时富有意义的内在客体(关系)讯息将会和(创伤的)愈合连结在一起。
〔问〕:在评估过程中,你回答病人的直接问题吗?
〔曰〕:和治疗的处理方式有关的问题是势必要加以回答的。例如:「你会接受我的保险给付吗?你的费用及付费方式是如何?你什么时候休假呢?」同时我们要牢记这些课题就病人而言具有潜意识上的重要性。另一个循常例必须要加以回答的问题是有关治疗师的专业训练及资格认定。虽然个人的有关婚姻状态、孩子、宗教或政治信仰等相关问题可不必回答,有关以前的临床经验及专业背景与训练则应给予公开响应。病人有权利知道治疗师的资格认定,如此他们才会决定是否立下(治疗的)约定。任何从另一位同事来的照会要求应觉荣幸并予加速进行及促成。病人有权利得到第二个人的有关治疗意见,特别是在照会阶段。而他们也有权利四处观望各治疗师以便找到最切合其需求的治疗师。我们或可能因会见一位病人结果他却选择拒绝我们而找别人治疗这种加诸我们身上让我们面对这样的压力而觉后悔遗憾。然而,这是为了病人的最佳权益以及接下来我们和此过程配合所进行治疗的最佳益处而应有的。
虽然所有这些问题及课题得予以直接了当的回答,在此同时治疗师要牢记在心的是它们所反映病人的潜意识课题。考虑,有时可能是解释,该潜意识课题,同时开放性地关注到实务上的事情,这之间如何维持其平衡自然是一件值得深思而带有微妙意义的事。
〔问〕:对第三方付费者,你如何给他们你(对病人)的诊断?
〔曰〕:保险公司及其它有兴趣的第三方其要求应予配合,当那是病人所愿望时--这通常必是和经济状况的理由有关。我们完全配合这些要求,同时我们是公开地和病人讨论这些事。如果一定要写下某个诊断,我们通常是和病人讨论那个诊断及其所意味的内含。
当我们给病人做了一个客体关系评估时,我们提出的是一个不让给付第三方知道的精神分析性整合陈述。在某种程度上我们带上一个不同的帽子以便达到一个符合DSM-Ⅲ要求的诊断。和病人进行治疗工作以复查其症状,我们会选择某一相关诊断,一方面符合病人的治疗需求同时也保证得到应有的给付。
就像所有的治疗师般,我们很遗憾治疗照护及保险的给付所带到治疗过程里面对隐私性的侵犯。我们和病人共同承担他们所在乎的事,在这个计算机剽窃的年代,他们的数据将无法不让其雇主以及未来的雇主所得知。所以我们和病人要讨论此一冒险性同时能达到一个合乎现实的因应方式。
〔问〕:你如何应付审查员的审查(peer review)?
〔曰〕:许多这些相同的课题也适用于审查员的审查事务上,它可能在评估时或之后会碰到。在这里,我们要尽一切努力以确保病人的隐私及私密性。有时候,会被要求给出一份较长的、逐字逐句描写性的有关精神动力学以及私人课题方面的报告。这类数据必须和病人真实的身份分开来以一种适当匿名的方式来加以呈报。所有这些状况都应和病人讨论以保护病人的私密性,同时这也是为了法律上能保护治疗师之举。
〔问〕:你说在评估过程中要建立起一个治疗架构(frame of treatment),这是什么意思?
〔曰〕:在评估过程结尾时,我们形成了一个治疗计划。在这个计划中,有一个正式的方式来使治疗得以产生。这个正式方式,我们称之为治疗计划,譬如说每周两次的个别治疗、每周一次的夫妻治疗或一项双方同意的合并治疗。一旦计划设定好,我们就要遵守它。我们要讲好一个费用、如何付这个费用、付费用的时机以及一系列必须遵守规则的会谈时间。我们准时开始及准时结束约定的会谈时间。在这种方式下,治疗师要展现出很清楚的治疗空间种种界限。
重要的是在一开始要建立起清楚的架构以便让病人与治疗师能了解形成治疗一开始所必备的条件。然后我们才有立场去检视任何违背架构的情形。这并非意味该计划是不能在之后加以改变的。但一定要讨论及设计才能加以改变,而不是因病人潜意识的动作化作用(unconscious acting out)而产生「意外性」的违背(accidental infringement)。当然,类似地,我们也期待治疗师不会违背该架构。当治疗师无法坚守该架构,它会阻碍了本来可以是有成果的检视阶段所带来的用处,而使我们难以鼓励病人从对架构的种种违背上加以检视及学习。(第九章完)