陈登义 编译
部二:实务应用上的客体关系理论
第九章 评估的原则(Principles of Assessment)
评估是在订定任何治疗合约之前的一项复杂、带有评值意味的过程。在评估过程中,病人与治疗师要回顾该人的种种困境,发展出一个暂时性的客体关系整合陈述(object relations formulation),并决定治疗是必需的?还是只是病人想要。如果治疗一切就绪,治疗师应考虑该建议做怎样的治疗形式(format):即那一种模式、是一系列连起来?还是同时多项并起来?以及,那位家庭成员想接受治疗。个人、夫妻或家庭评估可能只需一次会谈,但较常见的是要花二到四次。评估的过程是使治疗师有机会了解病人,同时也给病人机会了解治疗师。必须考虑到病人或病人团体与治疗师之间的契合问题。有时候个人或家庭会比较想要转到另一个预期会有更多契合的同事去。此时治疗师并没有做任何承诺,可以比较自由地在观察与建议方面客观一点。评估也会以一种小型的治疗方式运作,让病人有个治疗过程的样本,以决定将来是否需要治疗。
〔问〕:评估过程的特征是什么?
〔曰〕:评估过程共涵盖八大主要领域。
1.治疗空间的预留:
我们的主要力量并不是花在发现一大堆病人的有关事情上,而是单纯地创造一个环境让病人能舒适地进到里面来,然后能够和治疗师分享一些私人的事情讯息。病人和治疗师一起来评估病人的精神动力、治疗动机以及治疗的潜能。
2.发展阶段与层次的评估:
从病人和我们之间建立关系的方式,从活生生的生命转到治疗室所要越过的界限的焦虑情境中,我们可以看到突显病人人格并影响那被潜抑的客体关系之发展阶段究竟如何运作。例如:某个人在其发展的口欲期有着未解决的课题,那么他可能会有点黏人或可能会以言语作为武器或作为引诱客体(seductive objects),以之勾住治疗师。而某位在肛门期具有未解决的课题,则他会试着想要控制治疗师说或不说、或控制治疗师看着或不看着病人。我们或会注意到病人带着性蕾(阳具)期-伊底帕斯期(phallic-oedipal)发展层次上的某些课题而(行为)的爱现及身体上的展现(showing off and physical display)。
心性发展阶段:
口欲、肛门、性蕾以及伊底帕斯等心性发展阶段均为弗洛依德所提。他说它们源自一个先决的次序而生,即当原始驱力要改变他们的人格特质以及它们(指情感)表达的情色发生区(erogenous zone)时而有的。费尔邦则比较考虑到把心性阶段与(人际)关联的技巧连在一起。例如:家庭在口欲层次上是以一个非常依赖,甚至正处于对该依赖的冲突中的方式在相互关联,而相对的在肛门期阶段的病人则比较有兴趣于控制客体及接近客体。有伊底帕斯层次冲突的个人则会相信治疗师并且在分离时能够让治疗师离开,但如果病人成功地(和治疗师)竞争后,可能会害怕来自治疗师的报复。
对发展阶段做客体关系的评估时,其焦点是集中在病人与人相关联的能力上(capacities for relating)。
3.投射性认同
当进行治疗时,即使是一次会谈的过程,我们也会注意到某些一再重复的型态,即病人、夫妻或家庭会对着治疗师或家庭成员出现一些颇具特殊性质的行为举止以防卫一些预期在治疗情境中可能出现的焦虑。当我们第一次发现时我们要指出来,而当我们再度看到时我们要再次指出。我们要试着把这样的行为型态和其客体关系个人史关联在一起。我们要搜寻病人投射在治疗师身上所用的方式,以及他在治疗师那个人身上所认同(identify)的各个自体部分(parts of the self)或客体(objects)。然后我们让病人看到这些所发生的投射性认同其实是试图和他人沟通以及作为一种(与人)关系中(所产生)焦虑的防卫方式。我们发现病人与治疗师之间、家庭成员之间或家庭与治疗师之间的人际行为(interpersonal behavior)正反映出(病人的)内在客体关系结构(internal object relations set)。
4.潜意识型态、内在客体关系以及潜在焦虑的探索:
要寻找潜抑的客体关系证据,我们须仔细聆听临床数据,观察并体验病人或病人群与我们本身之间的关联方式。在个别会谈中,我们会回顾病人目前与以前的关系(型态)。如果病人无法自发地出现这些数据,我们就要强调这些数据的缺乏而要求他进一步挖掘及提供。我们要指出那一再出现的和重要关系人之间所发生的型态,而且那是可能在和我们之间的关系中直接观察得到的,并且告诉他这些其实是作为一种防卫性的目的。然后我们来揣测其所要防卫的焦虑到底是什么。在和夫妻及家庭的治疗中,我们注意到家庭成员间的互动以及家庭和我们之间的相处方式。这些互动会以一种(固定)型态出现以防卫他们所共有的潜在焦虑,并采取某种对有关家庭生活需求所共有的种种潜意识假设的形式。
5.利用梦与幻想进行治疗:
我们或无法预期在评估中会有自发出现的关于梦与幻想的分享,但我们一定要永远让病人知道这部分是我们检视的区域范围。梦与幻想的数据可以给我们比评估过程中所全部出来的资料还要接触到更深入的课题。然而,在和病人间的治疗工作中让我们开始去评估一些潜意识幻想以及内在客体结构(constellations),其所命定的意识行为是无法直接观察得到的。而这给予病人有机会去看到应用心理动力技巧我们可以做些什么。此一有关梦和幻想的利用并不是孤立无援,而是和所有其它数据互相交叉贯穿以达到对其潜意识结构的一初步近似结果(first approximation)。此一评估工作给病人机会来评价治疗是否有用。
6.移情与反移情底利用:
我们要从头到尾一直对病人或家庭在我们身上所造成的影响保持清醒警觉的态度。我们要监控我们的感受,从我们内在自身的经验中试着了解病人对我们以及其它重要关系中的他人身上所造成的影响究竟其意义为何。我们甚至要做个试验性的、以反移情为基础的对评估过程中所出现移情的解释。
7.测试对解释以及对评估形式的响应:
当我们已做成某些关联性的看法、评论或做了某一解释时,我们要注意看病人对我们所说的如何回应。我们或必须做更进一步的解释以协助病人跳越过对此一解释领域的抗拒。其它病人可能会非常欣然地响应,利用这个解释进入到另一更深的层次上。对上述各种状况,我们会有兴趣看病人是如何在这样的解释方式中得到治疗效果,如此才能决定是否客体关系理论的治疗方式是对这位病人适当且有效。
病人对评估过程的架构如何响应,我们也同样感兴趣。有些病人会倾向取消某次会谈、迟到或早来、重新协调治疗时间、忘记付费、反对记帐方式或其它先前对评估过程已谈好的条件试图要加以改变等等。我们以解释的方式来因应这些想改变(治疗)架构的企图,而我们了解到他们的目标无非是要抵消(undo)有关评估处遇的重要性并削弱该力量。病人用这种方式来响应(治疗)架构是为了保护他自己免于焦虑,这些焦虑是如果让评估过程允许以一种原先已计划好的精确且有效率的方式进行的话所会显现出来的。
8.完成整合陈述、建议以及治疗计划:
从病人身上得来的经验以及其所给我们的讯息,我们形成了一个暂定的客体关系(方面)的整合陈述。我们要决定是否这样的客体关系结构需要治疗。如果是,那我们要向病人建议可行的、适当层次及形式的治疗。我们或会建议个别心理治疗、个别心理分析、夫妻治疗、家庭治疗、团体治疗、团体分析或任何一种有效的搭配合并方式。我们要能和病人协调而当取得一致性的治疗计划时,就可以顺利地进行有关治疗合约的订定。
〔问〕:你能阐释对防卫、焦虑、反移情及解析(诠释)等处理方式,以展现你对一对评估中夫妻其客体关系组合(object relations set)的情形?
〔曰〕:此一阐释来自我们所共同进行的照会谘商工作。这是和蜜雪及连尼进行夫妻治疗所做的两次会谈评估,由连尼的个别治疗师转介来的。此评估的各个面向曾由作者(David Scharff)在「Refinding the Object and Reclaiming the Self」一书及另一作者(Jill Scharff)在「Clinical Handbook of Marital Therapy」一书中加以描述过。蜜雪与连尼在一起已经有四年了,但蜜雪是个外向、积极的社交活动者,一直无法嫁给文静、保守而且看起来相当被动的连尼。一位温和且来自上流阶层、比她来得优越的家庭,事业有成且对她忠诚不二的男人,他拥有许多动人的优秀特质。他对她蛮好的,不管她如何待他或她把自己弄得多胖,他都依旧爱慕她,但她就是气他的坚贞不渝,对他的被动充满轻蔑。他根本无法符合她的期望。她想要有个男人,就像她那位充满精力、自信且让人景仰的哥哥一样,然而连尼能给她的最多只是安全与忠诚。他爱她就像她恨他那般的多。他稳如盘石,随时就在那里,永不改变。而她随时冒泡般地精力充沛、勇往直前、充满着想法与活泼轻快的特质。那么为何她仍要跟连尼在一起?
「因为我似乎无法丢开这个家伙。他是个最棒的男朋友、我所见过的最典型的家伙。」蜜雪坦承说道:「但他却不是吸引我的那类型男人。和他在一起我必然陷入一种令人厌烦的婚姻中,会在他屁股后放一把火的!」
连尼并不会被她对他的轻蔑所苦恼。
「我带给她安全,」他自豪地说:「我是块盘石,而她是流经其上的一河流。我永远在那里守候她。她的一切我都深爱,」他坚定地说:「她讲话的方式,她感受的样子。我才不在乎她处于众人的焦点:这是最好的保护!对我而言她就是一切。」
治疗空间的预留:
然后他们就这样开始,他们繁密的戏谑制造出欢闹逗笑的寻常景观使得治疗师在被逗乐、震慑以及惊吓之余感觉浑身不对劲。即令我们相当不舒服,我们也要把感受隐藏不露以便产生一种可让这对夫妻以他们寻常方式出现其行为举止以及可以被他们的互动所影响的那种接纳性的氛围、环境。
发展阶段与层次:
蜜雪和连尼在乎的是有关如何「坚守」(holding on)与「放掉」(letting go)的课题。他们的发展阶段是处于带有婚前夫妻矛盾看法的形成期或解除期,而他们所建立关系的发展方式则是处于肛门期层次。透过她的贪食行为,蜜雪无法放掉这个令人不满足的关系而去冒寻找新机会的危险性,而她的坚守食品商店,是为防万一她放掉连尼时所带来的剥夺感受。连尼则自认为是块盘石。
防卫功能底展示:投射性认同
我们予指出连尼是多么爱慕蜜雪如同他的母亲之爱慕他。在她身上,他发现到他所投射出来的、失落的他的部分自我(part of his ego),在他认同他自身的客体时。同时,蜜雪感觉到连尼的被动正逼使她像个母亲般待他,而她坚定无情地拒绝这样子过下去。这会给她重新制造出她那存在于自己母亲与拥有一切的哥哥之间令人羡嫉的关系。他们的投射性认同体系是从他们那寻求表达、确认以及修正,但又必须避开的,潜抑性内在客体关系(repressed internal object relations)之潜意识沟通中形成出来的。
探索潜意识型态、内在客体关系以及潜伏的焦虑
在此案例中,我们藉由他们对在协同治疗师之间协同治疗中所体验到的反移情所造成影响来展示他们沟通方式及潜伏焦虑所呈现的防卫型态。
利用移情及反移情:
我(指作者之一,吉儿)下定决心努力去主动且谨慎地和这对夫妻进行治疗工作,而我的协同治疗师(另一作者,戴维)平常是精力旺盛的,却几乎睡着了。我们的这两种响应正反映出我们想要避开和他们在一起觉得痛苦的心理愿望:我的响应比较接近他们关系的防卫性结构,而戴维的响应则比较接近那潜伏的焦虑。他检视自己所响应出来的反移情现象,使得我们相互谈到在这对夫妻关系中所呈现的潜伏哀伤(sadness)。蜜雪和我所投射出来并且加以认同的是躁狂(manic)防卫心理,而连尼和戴维所投射出来并且加以认同的则是那被动与郁抑(depression)防卫心理。这对夫妻的防卫机制被分裂成(split into)躁与郁的成份,彼此相互投射在对方身上。而这些现在则投射到协同治疗的关系里,并且依着性别不同而不是根据治疗师接受投射所用的惯用价量(velencies)被分配到两位协同治疗师的身上。治疗师能够去讨论他们在会谈中的经验并且解释该防卫性的投射性认同