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精神疾病的心理动力治疗 (64)
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而治疗师再次强调它们可以帮助提醒病患：治疗师是和他们并肩合作的盟友。

处理心理治疗与药物治疗之间的分裂现象　如同在第五章所强调的，进行药物治疗就和心理治疗一样，也需要相同的精神动力式理解。如果是由同一位精神科医师同时提供药物治疗和心理治疗给边缘性患者，那这位临床工作者必须避免将给予药物这件事切分出来，变成一种毋需探索的行政事务。应用在心理治疗上的精神动力主题——即移情、反移情与阻抗，在处方药物时同样适用。一项针对治疗边缘性患者相当有经验的动力取向治疗师的调查，结果显示，当治疗师对病患藉助心理治疗方式来处理问题的能力感到悲观时，比较倾向于开立药物；同时，调查也显示，约有将近一半的病患会滥用处方药物，而这些滥用药物的情形和移情主题紧密相关。研究者认为，治疗师应该主动探询病患对药物存有什么样的幻想，以避免病人滥用药物。病患可能对药物有理想化的移情，把它当成万灵丹，可以解决所有的问题。药物也可能被视为治疗师控制病患生活的工具。开立药物给病患的治疗师，必须帮助病患了解药物治疗的作用是有限的——也就是用来减缓情感、冲动或认知的症状，以促进心理治疗的进行。

倘若是由两位不同的临床工作者分别提供药物治疗和心理治疗，则更有可能造成药物与心理治疗彼此分离的现象。应该要有这样的认知：两位治疗者都是同一个团队的成员，需要敞开心胸地讨论治疗。阻碍治疗师和开药医师之间保持沟通的主要原因，在于花费在此种讨论上的时间鲜少能够得到保险给付。然而，缺乏沟通将提供分裂现象滋长的温床。病患会将开药医师理想化为充满人性的、有问必答的医师，愿意帮助病患减轻不适和痛苦；相对地，心理治疗师反而持续不断地刺激病患反思，想让病人了解那些痛苦的情绪经验。相反的状况是，开药医师被看成是在15分钟内就把病患赶出治疗室的人；而心理治疗师则肯花时间去聆听与了解病人。若无法定期讨论在两位照护提供者之间所发生的分裂移情，治疗就会变得相当混乱。开药医师、心理治疗师，以及任何其他治疗团队内的成员，对于由哪位临床工作者来承担病患安全及治疗的主要整体责任，必须有清楚的共识。这位临床工作者担任最终的决策者，决定病患是否要住院、加入或停止某种治疗方式，以及监测安全的问题等等。

不论自哪位心理健康专家来担任治疗团队的最终决策者，仍有些议题需要所有治疗者共同清楚明确地讨论。病患应同意心理治疗师和药物治疗师会在需要时讨论其治疗；每位临床工作者也应当同意，在预计做出有关治疗计划的任何重大改变时，须告知其他成员。对于在晚上或假日由谁来处理紧急电话并安排住院、谁负责在假期时承担工作，以及谁负责和外界人士沟通等，两位治疗者都要有共识。至于在处理可能发生的分裂现象时，药物治疗师和心理治疗师应该要了解到，当患者开始抵毁、贬损任一方时，接收到该讯息的临床工作者就应当联系另一位治疗者，以讨论实际上发生了什么事，而非仅相信患者的一面之词就采取行动。最后，药物治疗师和心理治疗师应当了解到，他们之中的任一方若认为双方合作的效果不彰，都可以选择终止参与治疗。在这种情况下，充分的告知是必要的，以便找到替换的治疗者。然而，在采取这种激烈的方式之前，治疗者们或许可以寻求督导与咨询，看看有没有方法可以修补他们之间的差异(参考第六章)。

协助病人重新拥有曾被拒绝或被投射到他人身上的部分自体　由于分裂和投射性认同是BPD 患者所使用的主要防卫机制，对于边缘性病理来说，一种不完整或碎裂的经验经常是核心现象。患者可能会否认自己一个月前的所作所为，彷佛那是另一个人做的。在治疗师面前患者那种每周不同、充满戏剧性的变化方式，也显现出此种自我连续性的缺乏。治疗师的任务就是把病患这些碎裂的部分自体连结起来，使患者重新拥有这些不同的自体表征，并将其整合成一致的整体，对于其中潜藏着的焦虑，治疗师也要做出诠释。相似地，病态的内在自体及客体表征，也会被投射到治疗师或其他个体身上。随着时间过去，治疗师会企图协助边缘性患者了解，他们正无意识地把部分的自己放到他人身上，用这种方式试图控制那些令他们痛苦烦恼的部分自我。在这方面大部分的努力，是对患者的恐惧进行诠释，指出他们所害怕的——倘若把自己或是他人好与坏的面向都整合起来，则他们所保有的强烈恨意可能会毁灭任何残余的爱。治疗师必须帮助边缘姓患者了解，恨是一种普遍存在的情绪，必须被爱所整合与调和，如此一来，才能驾驭攻击性，导向更具建设性的方向。就如我曾在其他地方提到的：“我们帮助患者学习以自己的面目活下去，就活在由爱与恨、生存与毁灭所创造出来的辨证之中。”

监测反移情感觉　在以上关于心理治疗的全部讨论中，隐约显现的中心议题，其实就是要注意到反移情。去涵容病患所投射的部分，并且反思这些投射物的本质，会帮助治疗师了解病患的内在世界。此外，持续注意自己的感觉，可以预防反移情行动化。每位治疗师能容忍多少的恨意及愤怒，都有其个人的局限。如果治疗师能密切监测自己的反移情感觉，就能够建设性而非破坏性地掌握及应用这些局限。举例来说，治疗师可以藉由告诉患者下列句子，来治疗性地运用其反移情感觉——“我有种感觉：你想要激怒我，让我对你生气，而不是让我去帮助你。让我们来试试，能不能找出这里到底发生了什么事情。”而另一种方式是，治疗师或许必须基于其反移情反应，对病患的言语攻击设限，例如：“如果你持续对我吼叫，那么我真的不觉得我能够有效地和你一同工作。我认为对你来说，想办法控制愤怒，让你可以不需要用尖叫的方式向我表达，是很重要的。”对待边缘性患者，治疗师必须是由衷且真诚的，否则，只会让患者觉得他是一个品德清高、看似超凡入圣的角色，凭添病人对治疗师的嫉妒。

底下和cc小姐(一位二十二岁的边缘性患者)所进行的心理治疗会谈之临床实例，说明了一些上文所介绍的技巧原则：
(CC 小姐前来治疗。她前一次失约了。她藉由谈笑着关于治疗师书架上的一本书，展开这次会谈。)
CC小姐：嘿，你有了本新书!
治疗师：没有，那本书一直都在那儿。
CC 小姐：不，它没有。如果有的话，我之前就会注意到了。
治疗师：噢，我很确定它一直都在那儿。话说回来，我很想换换谈话的主题，多了解你上回怎么没出现。
(治疗师参与了一些自发性的、开启对话的谈笑，但最终还是回到关于病患在上次会谈中缺席的重要话题。)
CC 小姐：我只是觉得不想来治疗而已。我不想被迫一定要去处理在这儿产生的那些感觉。
治疗师：你有接到我在你电话录音机里的留言吗?
(治疗师担心病患的自杀危险性，在病患上次爽约时，曾打电话到她家中。)
CC小姐：有的。在你留言的时候，我就在录音机旁边。
治疗师”那你怎么不接电话呢?
CC小姐：噢，我一通电话也没接。我不想跟任何人说话。
治疗师：你记得我有请你回我电话吧?
CC小姐：我知道啊，不过我觉得很不好意思，所以就没回电了。
治疗师：在你的想象中，我可能会对这件事怎么想?
(治疗师藉由邀请病患探索她对治疗师反移情反应的幻想，以鼓励其心智化的能力。)
CC小姐：我真的没有想到什么耶。
(在此，患者未能反思其自身或他人的内在状态，正显示了她缺乏心智化的能力。)
治疗师：你有没有想到，我可能会担心你伤害自己?
CC小姐：有，我想我的确有想到这点。对不起，我不会再这样做了。
治疗师：我想，这不只是感觉对不起之类的事情而已。我希望可以更进一步，看看我们能不能了解在那些时刻，你心中发生了什么事情。因为，当你没有来参与治疗时，的确会影响到我们共同工作的能力。
(治疗师清楚地说明，让治疗能够进行的必备条件之一，便是病患能规律地参与治疗。)
CC小姐：那时我只是陷在我自己里面而已。我有点被吓到了。
治疗师：对于什么?
CC小姐：我不知道。
治疗师：嗯，让我们试着不要接受“我不知道”这样的说法。让我们试着看看有什么可能的原因好吗?
(病患并不愿意去反思其内在状态。但治疗师鼓励她去思索更多，而不只是如膝跳反射似地打发问题。)
CC小姐：嗯，我只是觉得所有人都将忘了我，没有人会在意我做了什么，或是我需要什么。
治疗师：不过，你曾经告诉我，你无法忍受父母干涉你的生活、总是在你身边纠缠不休。
CC 小姐：我知道，但那是因为我总是搞砸所有事。
治疗师：你是否曾想象，如果你停止让自己总是搞砸所有事，并且负起责任，就再也不会有任何人注意到你?
(治疗师对病患的行为提出一个可能的诠释或解释，让它成为患者可以考虑并反思的问题，而非仅是措辞强硬地说出事实。)
CC小姐：我只是想到所有人都会忘了我。
治疗师：对于这点我有个想法。我在想，是不是当你不在别人身边时，你就会忘了他们，所以你担心别人也会对你这样。
(治疗师基于他对患者客体恒常性与唤起记忆能力不足的了解，对患者所关切的议题提出一种诠释性的理解。)
CC小姐：我无法在心中留下对人们的印象。当你不在我身边时，我便无法想起你的脸。我也无法想起我父亲、母亲或是兄弟的脸。就像他们压根不存在我心中一样。我向来都做不到。
治疗师：这样我就可以想象，对你来说，当你远离人们的时候，你就很难考虑到人们如何对待你，就像上星期四你错过我们的会谈一样。在那时，或许你难以想象我坐在这儿想着你不知在哪儿、为什么没有打电话来的情景。
(治疗师同理地传达他理解患者在心智化及唤起记忆能力上的困难。)
CC 小姐：我就是没有想到这些。部分原因是，我已经厌倦治疗了。还有些事情我没有告诉你。我停止使用百忧解(Prozac)了。
治疗师：什么时候?
CC小姐：大约一个星期之前。
治疗师：你为什么没有和我讨论?那样我们才可以谈谈这么做有些什么好处和坏处。
(治疗师产生反移情的挫折，他开始认同病人那监督者角色的双亲：希望强迫病患完全遵照他所说的来做。)
CC小姐：我知道你一定会说不。
治疗师：我还是不明白你为什么会选择停药。
CC小姐：我只是不想要当病人。我觉得治疗是不错的，我喜欢，可是我不想要吃药。
治疗师：我想关于这件事情，对我来说最感困扰的，是你没有和我讨论你想要做什么。就像上星期四你没有出现一样，没有打电话告诉我，在我打电话给你之后也没有回电。那就像有一部分的你把我看成敌人，不希望在做重要决定时和我合作，比如说停止使用百忧解或是来接受治疗等。
CC小姐：这就像每个人都在仔细监督我、监看着我的一举一动。每个人都希望抓到我做错事。
治疗师：嗯，如果你觉得我是这样对待你的话，我就能够理解为什么你希望不要治疗。我想很重要的是，我们都要记着，你在这儿，是因为你希望能够克服想自杀的困扰，并且过更有收获的生活。
(治疗师探索已产生的负向移情及他自身被赋予的敌人角色，以促进治疗联盟，并且帮助回到原定的治疗目标上。)
住院治疗及部分住院治疗
精神分析取向的住院及部分住院治疗之原则，已列在第六章之中。此外，有关“处理分裂现象”这个在治疗边缘性患者时不可或缺的部分，也在该章有所讨论。因此，关于边缘性患者环境治疗的本原则，读者可以参考第六章。下文将涵盖其他几个BPD病患的特定议题。

在医院里，当边缘性患者将其内在的混乱外化到周遭环境时，可以瓦解整个病房。其中有些人会成为“特殊”病人，激起强烈的、和分裂与投射性认同有关的反移情问题。另外一些患者则满腔愤恨，恶毒地攻击所有企图帮助他们的医疗人员，让医疗人员有徒劳无功之感。还有一些患者可能是被动地唱反调，拒绝参与任何一项治疗计划。虽然治疗看似对这些患者的疾病没有效果，但籍由小心注意病人的个别动力以及医疗人员的反移情，有些人终究还是能自治疗中获益。

关于边缘性患者的住院治疗存在着许多传说，其中大部分几乎或根本不是依据可靠的资料而来。有些临床工作者认为不应安排边缘性患者住院，因为这会引起退行和依赖。并没有强烈的证据支持这个假设，反而至少有一项对照研究已显示，住院治疗对严重人格疾患的患者相当有用。在英国，朵伦等人调查一群共137名有连续的严重人格疾患患者，在他们被转
介过来时与在韩德生

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