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精神疾病的心理动力治疗 (63)
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么，以及不是什么。

在治疗前的评估期，TFP 模式的治疗会先和病患订立一个“契约”。契约当中的一部分，是治疗师会清楚说明：心理治疗师并不介入病患在治疗时段以外日常生活的行为。因此，治疗师不会在治疗时段之外接听病患的电话，并且会清楚说明，患者将会无法随时随地与治疗师联络上。然而，这种方式有可能会让个案无法对治疗师发展出稳定的依附关系，尤其是当患者本身觉得这种“契约”根本行不通的时候。如冈德森所指出的，病患可能会因为唤起记忆的能力不足，而重复发生恐慌反应，所以需要定期打电话给治疗师，以发展出一个可被患者所内化的稳定表征。冈德森建议，治疗师应该仅在患者主动提出要求之后，才和患者讨论在每次会谈之间与治疗师联络的议题。我也同意他的另一个看法，认为治疗师应该告知患者，希望患者在紧急状况下可以主动联络治疗师，这种态度可以避免治疗有不好的开场，也经常能够使患者感觉被了解、被“护持”——借用温尼寇特的话来说。如果在会谈时段之外患者确实打了电话，冈德森建议，打电话这件事应该被当作治疗时探索的焦点。当治疗师能够认可病患对孤独的恐惧，以及它在发展上的意义时，便能够促进患者发展出护持－抚慰性的内射物，就如同阿德勒所说的那样。如果患者打电话的次数太过频繁，可以设下明确的限制，但也要同时去探索，患者在会谈时间之外试图与治疗师联络，这件事本身对患者的意义及重要性为何。

允许被转变成坏的客体　和边缘性患者进行心理治疗最困难的挑战之一，就是去容忍并涵容病患强烈的愤怒、攻击以及恨意。治疗师常感觉被患者所诬陷，心里想问病人： “我这么努力地想要帮助你，你怎么可以指控我一无是处? ”要记得，这些患者有个被内化的、带有恨意甚至虐待性的内射物，因而在彼此对话、移情－反移情的互动里，他们想尽办法、拼命地试图藉由投射性认同将它外化。边缘性患者一直在找寻一个“够坏的客体”，然而，患者自相矛盾的地方是，当他们在自己和治疗者之间，重新创造出一种来自童年的虐与被虐式内在客体关系时，反而会觉得这是种预料中的、熟悉的，甚至是具有抚慰性的关系。当治疗者抗拒被这样转变时，患者将会增强他们激怒、挑拨治疗师的举动，更努力地想把治疗师转变这样的角色。贝特曼和冯纳基将此种转变描述为：接受患者有将“异化的自体”外化的需求。

如果治疗师抵御在自己身上逐渐增长的攻击欲望，在面对患者的言语攻击时，可能反而会努力表现出更加品德高尚的样子。他们也可能会想要籍由诠释移情，企图迫使病患收回其敌意，而非将其投射到治疗师身上。或者，治疗师会悄悄地退缩，不再对病患投注感情，有意识或无意识地期待病患会放弃治疗，然后去折磨另一个治疗师。另一个更让人惊惶失措的反应，就是治疗师开始充满敌意或嘲讽地批评患者，甚至对患者大发脾气。允许被转变为坏的客体，并不表示治疗师失去任何专业涵养，而是需要治疗师能够成为一个涵容者——接受这些投射，尝试理解它们，包容它们，直到患者能够自己掌握这些被投射出来的面向为止，这正类似在第十四章中所描述的那种与偏执性患者应对的方式。如我曾在其他地方提到的：“对治疗师来说，最适宜的心智状态就是：可以允许自己被‘吸入’到患者的世界里，而仍不失冷眼旁观的能力。在这种状态中，尽管受到患者某种程度的影响，治疗师依然心有定见，不被病人牵着走。”

许多不当处理自杀威胁的例子，都和治疗师自己希望避免成为坏客体的反移情愿望有关。边缘性患者经常暗示治疗师，是因为治疗师的能力不足，所以患者才被迫走向自杀之途。这些指控会让治疗师更加自我怀疑，连带引发被遗弃焦虑，因而以英雄式的作为尝试拯救病患，以企图展现自己对病患的关怀；我称这种反移情性的反应为“对攻击者的去认同化”，结果导致病患对治疗师产生一种全能的操控，也就是马士伯格所称的专制的束缚。在这种情况下，治疗师对病患的生死负起全责，而非让患者为自己的存亡负起最大的责任。然而，患者自负存亡之责，才是最终能够好转的关键。

增进心智化　和边缘性患者进行心理治疗最大的挑战之一，就是处理卡在“心灵等值模式”的移情感受，在此种模式里，患者把自己对现实的感受当作绝对的事实，而非基于内在因素所产生的数种可能性之一。

一位二十八岁的患者已经接受了六个月的治疗。在会谈中，明明是轻微的事，还是会引发患者严重的反应。在某次会谈剩下大约五分钟时，她开始谈到在感恩节假期中拜访家人的事。她觉得自己对父亲来说并不重要，因为父亲似乎对她兄弟的活动更感兴趣。在这段讨论过程中，治疗师望向挂在墙上的时钟，因为时间快要到了，他希望知道自己是否还有时间，能够讨论到患者假定父亲对她有什么感觉。此时，患者突然停止说话，看着地上。于是，治疗师问她有什么不对劲。在一段沉默之后，她突然哭了出来，说：“你等不及要我离开你的办公室!我很抱歉我让你觉得无聊!我很早以前就知道你无法忍受我，你做这件事情只是为了钱而已。如果你想要我离开的话，我现在就可以走。”

治疗师吓了一跳，有些防卫地回应说，他只是单纯在注意时间，因为他希望确定自己在治疗结束之前还有时间能说些什么。患者回答道：“这真是个好借口，你以为我会相信吗? ”治疗师变得更加防卫，断然地说：“不管你相不相信，这就是实话。”患者非常固执：“我看到的就是这样。”她把手用力按在椅子旁的木制桌子上，提高音量说：“你这样就像是告诉我这个桌子不是木头做的一样! ”就像患者那样自觉受到误解，治疗师继续说道：“我所要说的只是：看时钟这件事情的原因，有可能不是你所认为的那样，而这正如同你假定你的父亲会怎么想一样。”即使治疗师努力尝试提供其他的可能性，患者却变得更加固执：“这下子你的意思还是我看走眼了!至少你得承认这一点!”

在这个临床片段里，心理治疗师奋力处理这位患者几乎到达妄想程度的信念，患者认为自己的感知就等同于现实，而非基于内在感觉、想法与过往经验的对现实情境的再现。这种无法心智化的状况，特色就是心灵等值模式，使移情议题的处理变得非常困难。以这种模式来运作的患者，坚信他们对治疗师的看法是“正确无误的”，因为他们没有能力在移情关系中“模拟假扮”；他们无法进入“假扮模式”，反思其自身或他人的内在世界。

在这个临床片段里，因为患者再度经历了过去与创伤有关的内在客体关系，以至于变得如此惊恐，而无法去思考或反省。另外也要注意到，患者的强力指控也减损了治疗师的思考能力，使得治疗师愈来愈防卫，最后果真就变成了患者所害怕的某种迫害性客体。在这个投射性认同的过程中，治疗师被迫去演出患者内在戏剧的一个角色，使治疗师在患者所造成的压力下，暂时失去了自己的心智化能力。换句话说，治疗师也坚持只有他自己对现实的看法才是站得住脚的。因此，边缘性患者会“移植”(colonize)到治疗师的心智之中，藉以排拒或控制源自于内在的危险感受。很显然地，治疗师变成了坏的迫害性客体。

患者近乎妄想程度的信念，会让治疗师开始怀疑起自己，要在这种情况下促进心智化，格外真有挑战性。如前所述，对于无法心智化的患者来说，去诠释患者行为的意义，或许还太早了点。对于这样的患者，帮助他们多谈谈那些可能诱发其行为的情绪状态，或许更有帮助。举例来说，一位来接受治疗的患者说她前晚暴食了十支棒棒糖。治疗师希望她详述是什么诱发了这种暴食行为，虽然她一开始说不知道，但当治疗师持续温和地询问可能的诱发因素及情绪状态时，这位患者终于想起，有位她曾遇过的男士打电话邀她约会。她接着说，如果她和他共进晚餐，他必定会视她为“肥猪”，而从此不再邀她出去。因此，她挂了电话，直奔商店买棒棒糖。藉由鼓励患者去了解促发此段情节的情绪状态为何，治疗师也能协助她把感觉和行动连结起来。换句话说，暴食不是无缘无故出现的，其实，它是源自于自厌与焦虑的感觉，而这些感觉与那位男士的邀约有关。

另一种促进心智化的方式，就是观察患者不时在改变的感受。治疗者对病患内在状态的这些提醒，最终方能被患者所内化。此外，鼓励患者去想象治疗师的内在状态为何(广义地说，也就是治疗师的反移情)，也是有用的做法。因此，冈德森建议，当治疗师在半夜接到患者的电话时，他可以在下次的治疗会谈中探索患者的幻想，询问患者：“你猜想，我对于你的电话有什么感觉?”另一种鼓励更多反思的技巧，是帮助患者考虑自毁行为的后果。许多边缘性患者的自毁行为，是在没有考虑到任何后果的情况下，在当下就急切地做了。藉由反复询问这些行为可能的不良后果，治疗师便可以帮助患者降低这些行为所带来的满足感。

在必要时设限　许多边缘性患者将一般的专业界限，看成是治疗师所施予的残酷的处罚性剥夺。他们会要求更多展现关怀的具体表现，例如拥抱、延长会谈时间、降低会谈费用，以及二十四小时随传随到等。有些对设限有罪恶感的治疗师，可能会以弹性变通或预防自杀的名义，开始跨越和边缘性患者之间的专业界限。举例来说，一位男性治疗师和一位女性病患在刚开始心理治疗时，是每周进行两次，但在一年内，就变成了每周七次。在周日，只因为要和这位患者会谈，他会特别到办公室去。当督导质疑这样的行为时，治疗师辩驳说，为了预防她自杀成功，这样的做法是必要的。他同时承认说他让病患在治疗时坐在他的膝上，且认为此做法是合理的，因为这是为了提供患者在儿童时期未曾接受到的母性照料。在另一个例子中，一位女性患者坚持，没有什么比得起由男性治疗师所给予的性高潮，更能使她的情况改善。若她的治疗师不照办，她便威胁要自杀。在两位不同的治疗师迁就她的要求后，她终究还是自杀了，这两位治疗师表达“关怀”的方式被误导了，既无法处理患者的根本问题，也无法纾解她情绪上的痛苦。关于情色以及情色化移情的动力，会在第十八章中更充分地讨论。此患者的悲剧性结局正突显出：尝试满足患者的要求，终归徒劳无功。边缘性患者得到愈多被误导的满足，就愈加变得贪得无厌。

另一方面，治疗师也不该保持情绪上的疏离，或是对患者情绪上的恳求完全没有回应。凯斯曼曾提出一个有帮助的指引，是去区分“原欲的要求”(libidinal demands)及“成长的需求”(growth needs)这两者。前者被满足时，将会严重危及治疗并损及伦理；而后者若受挫，则必定会抑制成长。虽然在治疗中保持前后一致性，是替患者创造护持性环境时不可或缺的一部分，但能够同理地回应患者不断改变的需求，也是维持治疗联盟的重要因素。

许多困难来自于：当治疗师对患者的行为设下合理的限制时，却感觉自己很残酷，或好像是在虐待患者。然而矛盾的是，许多病患在要求更多的自由且被满足之后，状况却变得更差。在梅宁哲基金会心理治疗研究计划的一个附加研究中，柯森等人检验了那些疗效不佳的个案。一个普遍的原因是，治疗师非但无法对行动化(acting-out)的行为设限；相反地，当病患状况恶化时，治疗师却仍然只是继续针对病患的行动化去诠释其无意识的动机而已。

在一份简明的摘要中，沃丁格整理出各种需要设限的行为，确认出有那些行为会威胁到治疗师或患者的安全，以及有哪些会危及心理治疗本身。对于边缘性患者来说，自杀是种一直存在的危险，治疗师必须在自杀冲动变得势不可挡时，随时准备安排患者住院治疗。治疗师在治疗有致命危险的病患时，常发现自己身不由己，不得不持续和病患保持联络，不畏艰难地企图治疗他们。有一位治疗者到最后竟需要和一位边缘性患者每晚通一小时的电话，以避免她自杀。

建立并维持治疗联盟　如本章前文所述，在边缘性患者的心理治疗中，治疗联盟对患者而言是一种难以理解的概念。基于患者混乱的内在客体关系，在整个治疗过程中，治疗师要不是很容易被当成敌人，就是变成被理想化的拯救者。当治疗陷入困境时，一个有帮助的做法是，将病人带回到心理治疗所抱持的一般性目标。需要重复传达给患者的讯息是：治疗不是强制的，它是患者自己所选择的历程，主要是要处理的一些让病患受苦的特定目标。病患经常会遗忘了这些目标，

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