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精神疾病的心理动力治疗 (3)
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因体的特征，同卵双胞胎虽然有完全相同的基因组合，但却是迥然不同的两个个体。所幸，这种化约论的风潮已经有所收敛，因为已有德高望重的科学家强调基因会不断地与环境交互作用，DNA不能决定我们的命运。就如罗宾森所说： “我们现在研究基因的深入程度，已足以将‘先天还是后天’的这种争论抛在脑后。事实很明显： DNA是遗传而来的，同时它也会受到环境的影响。”矛盾的是，当代的遗传研究与关于大脑可塑性的研究显示出，在人的一生当中，基因不断地受到环境讯息的高度调控。个体的遗传体质不只会影响到他(她)所得到的教养方式，来自于成长环境中父母和其他角色对个体发展历程的影响，也会倒过来左右基因体所转录出来的讯息。皮质、边缘系统与自主神经系统之间的神经键结，会因为发展中个体的独特经验而形成相应的神经回路，由于刺激与环境会造成情绪与记忆两者之间产生固定的键结模式，所以如此一来两者就连结起来了。这种发展的模式常被总括为：“一起被启动的神经元，就会连结在一起。”

关于灵长类动物的研究，最能呈现出环境作用可以压过遗传体质的影响。苏厄米研究发现，由母猴所抚育长大的幼猴群中，约有20% 的幼猴在与母猴短暂分离的情况下皮质醇与促肾上腺皮质激素的浓度会升高，同时也会出现忧郁反应与正肾上腺素代谢增强的情形，这种易感的个性似乎是遗传而来的。然而，把这些天生易感的幼猴交给猴群中特别具有母性的雌猴来抚育时，这些幼猴的分离焦虑消失了，最终还一跃成为猴群中的领导阶层，这暗示着，这些“超级妈妈”可以将这些幼猴与生俱来的敏感性，导向具有适应性的方向，而让它们对社会信息的灵敏度远高于其他猴子，同时，它们对于这些信息的反应方式也使得它们更具优势。

自然环境中的恒河猴群里，约有5%到10 % 的猴子在和其他同类互动时，显得非常冲动、横冲直撞与过度具有攻击性。恒河猴的基因和人类基因的相似度达95% ，和人类一样，它们的冲动攻击性也与血清素系统活性的指标有所关联，在脑脊髓液中的5-HlAA浓度，与冲动攻击性之间，呈现反比的关系。然而，产生冲动攻击行为模式的先天倾向，可以显著地被带有社交依附关系的早期经验所调控。那些由同侪所抚养长大的猴子，和由母猴养大的猴子相较之下，脑脊髓液中5-HlAA的浓度始终呈现较低的情形。

血清素运转子基因(5HTT)，在启动子（promoter)区域呈现一种基因长度的变异性，造成5 HTT的表现有种对偶基因上的变异。相较于“长型”对偶基因(LL)，“短型”对偶基因(LS)会造成5HTT启动子的转录活性较低，而5 HTT 较不活跃的表现则导致血清素系统功能下降。班奈特等人发现，由母猴养大的猴子，其5-HIAA浓度不随5HTT本身的功能状态而有所差异，但是对于由同侪抚养长大的猴子来说，对偶基因为短型(LS)的猴子，与长型(LL)的猴子相比，脑脊髓液中5-HlAA的浓度明显较低。因此，由母猴养大的经验，似乎可以抵消掉短型对偶基因(LS)对血清素代谢的不良效应。相反地，由同侪带大、且为短型对偶基因(LS)的猴子，与同样由同侪带大、但为长型对偶基因(LL)的猴子相较之下，冲动攻击性显然高出很多，后者的冲动攻击性则与不论长型(LL)还是短型(LS)对偶基因、均由母猴带大的猴子相差无几。这再一次显示出，母亲抚养的经验真有缓冲、抵消的效应。

脑脊髓液中5-HlAA浓度比较低的恒河猴，在所谓“快乐时光”的情境下，由实验者提供酒精浓度7% 、具有甜味的饮料时，会喝下较多的酒精饮料，此时，母亲抚育经验的缓冲效果，更是惊人地反映出环境因素对基因的影响程度。由同侪带大且为短型对偶基因(LS)的猴子，比长型对偶基因(LL)的猴子喝下更多的酒精饮料；但在由母猴带大的猴子当中，情况却刚好颠倒过来，反而是短型对偶基因(LS)比长型对偶基因的饮酒量来得少。研究者结论道，在早年抚育经验不良的猴子当中，短型的5HTT基因极可能会造成精神病理的产生，然而，在早期与母亲之间有安稳依附关系的猴子当中，同样的基因型却可以增加猴子的适应能力。

在一系列的研究中，米内与其同僚证实，那些特别照顾幼鼠的母鼠，在抚育幼鼠的时候更常表现出帮忙理毛与舔小鼠的行为，会使得它们的幼鼠终其一生免于压力的不良影响。这种轻舐小鼠与帮忙理毛的行为，可以使小鼠调控类皮质糖受体的基因表现出更高的活性，连带地也压抑了某些调节肾上腺皮质激素促泌素的生成基因。更令人诧异的是，这些由常常理毛与轻舐小鼠的母鼠所养大的雌性小鼠，在长大之后，本身也常常表现出同样帮小鼠理毛与经舐小鼠的行为；而由较少出现舔舐与理毛行为的母鼠所生下的小鼠，如果是交给较常有这些行为的母鼠来抚育，则这些小鼠日后也会经常表现出帮忙舔舐与理毛的行为，这种母职行为会一代传一代，但是老鼠的基因体本身并不需要有什么改变。因此，这种传递现象通常被称为非基因层次的修饰或编排作用，是与DNA的甲基化(methylation)程度之变化有关。

许多上述这些有关基因与环境交互作用的动物研究，在人类身上也得到同样的结果。动物研究的结果显示出基因的表现要透过某些特定环境因素的影响，但必须在特定的时间内才有作用。研究者也在人类身上发现类似的现象，就是人类的发展也有关键期，与脑部成熟的过程中产生重大结构改变的时间点有关。举例来说，布雷门等人发现到，曾在童年时期遭受身体或性虐待的成年创伤后压力疾患患者，与配对的对照个案相较之下，左侧海马体体积有缩减的情形，也就是大脑发展进入稳定期之后才产生创伤经验时，可能会造成一种退化现象，使得神经功能与结构退回到较早期的形态。

在本书第十七章中将会谈到，瑞斯等人曾经发现，父母对待孩子的方式会使原本已有遗传易感性的个体，表现出反社会的表现型行为。同样地，害羞胆怯的特质，也需要环境刺激作用在遗传的易感性之上时，才会表现出来；至于社交畏惧症，也可能有相同的情况。在第九章中将更完整地讨论这种现象。

冯纳基等人的论点，更使得这种基因－环境的交互作用益发错综复杂。他们认为，孩童所体验到的周遭环境刺激，在从基因型(genotype)到表现型(phenotype)的过程中，扮演着有如过滤器的角色。他们提出以下的理论，认为孩童理解社交环境的方式，是基于与照护者之间依附关系的特性，然后再形成自己与他人的内在表征，之后再对基因最终如何表现产生极大的影响。换句话说，消化与理解在社交环境中发生了什么事，可以有助于判定某个特定的环境事件是否会造成创伤以及是否会导致长期的致病效应。作者们也提供了初步的资料来左证他们的假说。
移情
孩童时期的心理组成模式会一直持续到成人生活中，这就是暗示说，往昔会在当下不断重演。最引人注目的例证，或许就是移情(transference)这个精神动力学的核心概念了，在移情作用下，病人会把医师视为自身过往经验中的某个重要人物。这个昔日角色的特质被放到了医师身上，而病人对医师的感觉也会如同他(她)对这个角色的感觉一样。病人无意识地重演(reenact)了过往的人际关系，却不记得曾经有过这样的关系，当他(她)在治疗当中如此表现的同时，也为过往的人际关系提供了丰富的信息。

虽然移情的概念主是用在精神分析与心理治疗当中，但也可以推广到一般的治疗关系里，就如布雷纳所说的：“每一个客体关系，都是最初决定性的孩童期依附关系的再一次重新搬演……。移情是无所不在的，在每一个精神分析情境里都会发生，因为，每当遇上某个对我们而言具有分量的人物时，它都会产生。”近来，我们对移情有了更进一步的了解，就是临床工作者真实的个人特质也会影响到移情的特性，换言之，如果治疗师是沉默、与病人疏离的，则病人就会产生视治疗师为冷漠、疏远和只会袖手旁观的移情感受。纵使移情有一部分可能是源自于童年早期的依附关系，但它也会受到治疗师实际行为表现的影响。因此，临床情境下的每一段关系，都是真实关系与移情现象这两者的混合体。

有些精神分析师主张移情有两个向度：一、重复的向度：病人既害怕、又期待分析师会如同父母那样地对待他，以及二、自体客体的向度：病人渴望得到疗愈性或矫正性的体验，那是他在孩童时期所缺乏的。这些移情的向度，会在病人的经验世界里前前后后地来回出现。

动力取向的精神科医师深深了解移情作用是无所不在的，同时也体认到在病人和治疗者的关系当中，病人所主诉的人际关系困扰同样也会出现。动力精神医学中医病关系的独到之处，并非是移情作用的存在，而是体认到移情代表一种需要被进一步了解的治疗题材。当动力取向的精神科医师被病人恶毒地漫骂不休的时候，他不会像病人生活当中的其他人那样气急败坏地排斥病人；相反地，他会试着去弄清楚病人当下是在重复哪一段昔日的关系，并且反思自己的何种特质亦是促成此一境况重现的原因。从这种角度来看，动力取向的精神科医师之所以为动力取向并非取决于他做了什么，而是他有所不为。

从神经科学的观点来看，我们认为移情是关乎于内在的客体表征，且被治疗师的真实特质所引发。表征就如同神经元网络一般地存在着，可以一个接一个地被启动，当治疗师的某个特性使病人忆起留存在他的神经网络中、与某人相似的特征时，这些表征就好像是诱发电位一样地被触发了。当一个年轻人求助于一位年老的男性治疗师，这位治疗师的胡子使病人想起了他同样有着大胡子的父亲，于是，该病患便开始用如同与父亲相处一般的方式与治疗师互动。从神经科学的观点来看，在移情作用中，我们对事物的预期，可以和视神经穿出眼球时所留下的那个视盲点(blind spot)相比拟，纵然视野里有这么一个“破洞”存在，我们会用预期看到的影像来填补它。在发展关于自我与他人的内在表征(它们与情绪状态连结在一起)时，右侧的视额叶皮质被认为扮演了重要的角色。在这个脑区，来自皮质下、关于动机与情绪状态的讯息，与来自皮质、有关外在环境的讯息，两者交会在一起，因此，产生内在表征的神经网络，从该处脑区接收到许许多多被转译的讯息(见图1－4)

反移情
所有从事动力精神医学的实务工作者共同认可的一项中心要旨是：基本上，我们和病人的相似之处远比相异之处要来得多；病态的心理机制，其实不过是正常发展功能所援引的相同原则再加以延伸罢了。医病双方都是凡人，就如同病人有移情一样，治疗者也有反移情。因为每一个眼下的关系，都是过往关系的新近增添物，所以说精神科医师的反移情和病人的移情基本上是完全相同的历程(两者都是无意识地将他人视为昔日的某人)，也是合乎逻辑的。

自反移情概念之肇始，业已历经了可观的演进。佛洛伊德的狭义看法认为反移情是分析师对病人的移情，或是分析师对病人移情作用的反应。这概念所隐含的想法，是指源自于分析师无意识中尚未消解的内在冲突浮现了出来。然而，温尼科特却在治疗精神病病人以及严重人格疾患患者的时候，注意到另一种不同形式的反移情，他称之为客观的恨（objective hate），因为它不是来自治疗者尚未消解的无意识冲突，反而是治疗者在病人无法无天的时候一种自然的反应，基本上是客观的、几乎每个人都会有的相似反应，是被病人找碴一般的行为所挑起。

后者这种广义的反移情，是指治疗师面对病人时，有自觉且适切合宜的所有情绪反应，正如克恩伯格所预料的，这种定义愈来愈被广为接受，尤其因为它正好描绘出严重人格疾患之治疗的独特之处，而治疗这类病人也愈来愈成为动力取向精神科医师主要的工作内容之一。这个定义有助于减轻反移情一词所具有的轻蔑意涵，即治疗者身上也有尚未化解的困扰、也需要被治疗，同时用另一观念来取代它：视反移情为一种重要的诊断与治疗工具，可以把许许多多有关病人内在世界的事透露给治疗者。

反移情的定义还在演化当中，目前，它通常被认为同时含有狭义且极端、和广义而独特这两种特征。大多数的理论观点都视反移情为一种发生在临床工作者身上，医病双方共同创造出来的反应，一部分是来自临床工作者过往经验的作用，另外一方面则有一部分是被病人行为诱发的感受。某些情况下临床工作者本身的因素占绝大部分，而非病人；但在另一些情况下则刚好相反。反移情可以提供宝贵的资料，让我们得以了解病人的内在世界，但同时也是治疗的一项阻碍。
阻抗
动力精神医学的最后一项重要原则是病人期望保持现状，并会和治疗者努力想要给予病人

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