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精神疾病的心理动力治疗 (2)
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同的无意识心理内涵：一、前意识(the preconscious)，也就是只要稍加移转我们的注意力，就可以轻易地在意识中被觉知到的心理内涵；二、无意识本体(the unconscious proper)，也就是那些被审查的心理内涵，因为无法被接受，所以被潜抑而不容易在意识中被察觉。

综言之，无意识、前意识与意识这三者组成了佛洛伊德所说的地志学模型(topographic model)。佛洛伊德深信无意识之存在，是源自两项临床上所见的重要证据：梦和语误现象。从梦的解析可以发现到，孩童时期的无意识欲望，通常就是推动梦的力量，然而，梦的运作却会将欲望给伪装起来，所以要透过梦的解析才能分辨出这个欲望的本质。而语误现象所指的是那些说溜了嘴、“不小心”的举动，以及一时想不起来或是说错了名字或用错了词的情形。举例来说，一位打字员原本是想要打“母亲”(mother)一字，但却一直错打成“凶手”(murder)。这个所谓“佛洛伊德式说溜嘴”(Freudian slip)的概念，在今天已经变成了我们文化中根深蒂固的一部分，指的就是不小心在无意间泄露出某人的无意识欲望或感觉。佛洛伊德利用这令人困窘的意外，来说明潜抑的欲望浮现了出来，并且以此阐释出日常生活的心理历程，其实与精神官能性症状形成的历程，有其相似之处。

动力取向的精神科医师认为，症状与行为是用来反映出那些防卫着被潜抑的欲望与感受的无意识历程，正如同前面提到过的大石块，是用来保护洞穴内部、不让它们曝光一样。甚至，梦，与语误，就像是穴壁上的壁画一般，是一种在当下用来沟通的方式，不管这是一种象征式的沟通或是透过其他形式，而传达出有关被遗忘之过去的讯息。动力取向的精神科医师必须在这幽暗之域里从容自适地探索，而不致踉跄失足。

另一个无意识在临床情境下展现出来的主要方式，是病人在临床工作者面前所呈现的非语言行为。某些与他人链接的模式，在孩童时期就已经形成与被内化，而自动自发地、无意识地表现出来，变成了病人性格的一部分。因此，某些病人自始至终都显得很谦卑的样子，而有些却总是与临床工作者作对。这些与人连结的形式，和史奎所说的程序性记忆(procedural memory)密切相关，它们存在于意识、语言和叙事性记忆(narrative memory)的范畴之外。

在记忆系统方面的研究，已经大大地扩展了我们对病人在临床情境下之行为表现的了解。一个经常被提到与精神动力之思维有关的区分方式，是把记忆区分为(在意识中的)外显性记忆(explicit memory)与(在无意识中的)内隐性记忆(implicit memory)，如图1-1 所示。

外显性记忆可以是概念式的(generic)，与我们要去了解具体事实及观念有关，或是情境式的(episodic)，与特定的自传性事件之记忆有关。内隐性记忆则与个体意识中不自觉的外显行为有关，其中一种内隐性记忆被称为程序性记忆，涉及操作技术的知识，例如弹钢琴与“如何”和他人产生社交性连结。被称作“内在客体关系”的无意识基模，在某种程度上是一种程序性记忆，会在各式各样的人际互动情境下一再地重复发生。另一种内隐性记忆在本质上则是属于关联性的(associative)，是指在词语、感受、观念、人物、事件与事实之间的连结。举例来说，有个人在听到某首歌时莫名其妙地感到难过起来，其实是因为当初在刚获悉某位家人过世的消息时，收音机正播放着该首歌曲。

另一种把当代对记忆之研究成果(源自于实验室)，和精神分析式思维(源自于临床观察)两者整合起来的看法，则是用另外一种不同的方式将记忆分类。根据这种看法，内隐性/外显性两种区分记忆类型的方法，并不等同于陈述性/程序性(declarative/procedural)两种记忆分类模式(见图1-2)。把记忆切分为陈述性或程序性，主要是着重于各自所牵涉到的知识内涵：陈述性记忆与事实(facrs)有关，而程序性记忆则与技术(skills)有关；然而，把记忆分为内隐性或外显性，则涉及在陈述与/或提取知识内涵时，是否在意识中被觉知。

当某人回忆起八岁那年在体育竞赛中大获全胜时，这种知识内涵是陈述性的，而提取的模式则为外显性。相较之下，当此人进到老板办公室的时候，开始紧张焦虑起来，则是因为无意识中回想起早年和父亲相处的经验，但他却无法有意识地将他的焦虑与早年经验链接起来——这种知识内涵同样是陈述性的，但提取的模式却是内隐性(不被有意识地自觉到)。程序性记忆也可以是外显或内隐性的，防卫机制的运作正可以说明这两者的分野。如果还是同一位男士，同样在进到老板办公室时，因为反向作用(reaction formation)这个防卫机制而表现出一副毕恭毕敬的样子，则此种知识内涵是程序性，而表现模式为内隐性(不被有意识地自觉到)。在先前提到的情况下，当老板引发他与父亲互动的回忆时，这种关联启动了与过去之情景(episode)有关的焦虑、感受；当防卫机制介入时，又引发了一种程序(procedure)，或可说是一种行为方式。陈述性记忆是一种“属于……”(“of”) 的记忆，而程序性记忆则是一种“如何去……”(“how”)的记忆。防卫机制也可以是在意识中自觉到，或是外显的，例如，当我们刻意将不愉快的感受逐出意识之外，以压抑这些不愉快感受的时候。

这种将大部分的心理状态都归诸于无意识的说法，常遭批评精神分析的人所质疑，但已广泛被实验心理学之研究文献所确认。研究两侧海马体(hippocampus)都有损伤的个案时发现，要记住两件独立事件之间的关联性，对这些个案而言有极大的困难，但是他们的情绪反应却显示，他们其实能够在无意识中连结起这两个独立事件。在研究个案不自觉的情况下，把一些具有情绪或精神动力意涵的刺激传达给个案的时候，发现这会对个案许多的行为表现造成影响，尽管个案本身完全浑然不觉。大脑的事件诱发电位研究显示出，情绪性的字眼，相较于中性的字句，在脑电图上会引发出不同形式的阿尔发波(alpha waves)。在某个研究中，一群临床工作者分析了何种内在冲突会与病人的症状有关，他们发现，当挑选出反映这些内在冲突的字眼，并透过有意识或无意识的方法把它们呈现给病人的时候，那些在意识中与病人症状有关的字眼，相较于那些被假定在无意识中与病人症状有关的字眼，两者会引发不同形式的反应。

佛洛伊德曾说，人们会主动地忘掉不想要的过往经验，这一点已被最近的功能性核磁共振造影研究所证实。这个历程和大脑前额叶皮质与海马体之间、新近被发现的交互作用方式有关(参见图1-3)。当研究对象试图压制不想要的记忆时，背外侧前额叶(dorsolateral prefromal)的活性增加，而海马体的活性则降低；同时，记忆被遗忘的程度可以用前额叶、大脑皮质与右侧海马体的活化程度来预测。

精神决定论
当我们声称症状和行为只不过是无意识历程的外在表现时，则触及了动力精神医学的第三项原则：精神决定论。这种精神动力式的取向是主张在意识中，我们其实是迷惘困惑的，同时被无意识所主宰掌控。我们日复一日看似自由作主，其实事实上我们远比自己所以为的更加受到限制。更扩大地说，我们只不过是按照无意识的剧本来演出的角色罢了。当我们选择结婚对象、职业志趣或甚至休闲生活的时候，其实并非随机地作出决定，这些选择是被各种无意识的力量所形塑，而这些力量又彼此动态地交互作用着。

举个例子说明，有位年轻女性在心理治疗的过程中发觉到，她之所以选择医学作为人生职志，其实是深受童年时期的生活事件与她对这些事件的反应所影响。母亲在她八岁大时因癌症过世，目睹这出悲剧的小女孩当时深觉无助与无力，而她后来决定成为一位医师，有一部分是被无意识的欲望所影响：希望藉此以重新主宰与掌控疾病与死亡。在无意识的层次，成为一位医师是试图要主动掌控那个被迫承受的创伤经验；而在意识的层次，她只是觉得医学很有趣、深深地吸引着她而已。

当人类行为明显表现出症状的时候，病人的自由意志受到限制的情形就更清楚了。当一位男性只能靠着幻想被一个浑身横肉的施虐者凌辱、才能藉由自慰达到高潮时，他已经失去了选择性幻想的自由。动力取向的精神科医师处理这些症状的方法，是了解到症状代表一种病人对无意识脚本的适应反应，而这脚本的编写是透过以下的混合体：生物本能、早期的依附困难、防卫机制、客体关系与自体的困扰。简言之，症状行为代表着某些意涵。

行为的意涵很少像前面女医师的例子那样地直接了当，通常，一个简单的行为或症状同时有好几种功能，而且化解了许多种困扰。如谢伍德(Sherwood 1969)所指出：“佛洛伊德确信，行为的缘由同时是复杂(多重决定因素)且多样的(从同时有好几组必要条件共存可看出)。” 换言之，在某些时候，心灵内在某些因素的特定组合造成行为或症状，但是在其他情况下，这些行为或症状则是由其他多种致病因素所共同产生。因此，我们可以这样说：从精神动力的观点来看，人类行为可以定义为诸多彼此冲突矛盾之力量的最后产物，这些力量发挥出各式各样的功能，同时可以满足现实以及无意识里的需求。

精神决定论的原则，固然是个基本观念，但有两件事必须特别留意。首先，并非所有的行为或症状都是无意识因素所决定的。当一位阿兹海默症的患者忘了太太的名字，这恐怕不是什么语误现象的表现。当一位罹患部分复杂型癫痫的病人，在癫痫发作的前兆中如同仪式一般地反复扣上及解开钮扣时，可能是颞叶的病灶引发了这个症状。动力取向的精神科医师所担负的职责，是去厘清哪些行为或症状可以或不可以用精神动力因素来解释。第二个要注意的地方，是曾有病人声称他们是无意识力量下无辜的受害者，所以他们一点也不想努力去改变他们的行为；然而，在精神决定论的概念架构下，人是有选择权的，即使意识的力量可能比我们所期待的要小，但在症状恢复的历程中，它却可能是关键性的要素。动力取向的精神科医师必须小心的，是那些诉诸精神决定论而一直处于生病状态的病人。
过去是现在的序曲
动力精神医学的第四项原则为，婴儿与孩童时期的经验，是造就成年后性格关键性的决定因素。套用华兹华斯简练的诗句，即：孩童为成人之父。(The child is father of the man.）在病人谈及孩童时期的回忆时，动力取向的精神科医师会竖起耳朵仔细聆听，并意会到这些经验可能在当下的困扰中扮演着关键性的角色。的确，以动力取向的观点来看，病因与致病机转往往与孩童时期的事件有关。在某些病例中，明显的创伤经验，例如乱伦或身体虐待，造成了成人人格上的障碍；然而更常见的情形是，长期且反复出现在家庭当中的互动模式，反而是更重要的致病因素。

精神动力的观点也考量到以下事实：婴儿和孩童是透过高度主观的筛选方式来感知周遭环境，有可能因此而扭曲了周围人物的真实面貌。同样地，有些孩子天生在体质上就很难带，不管他们的父母多么有能力。研究显示，新生儿会表现出几种不同的天生气质。有些精神疾病之所以会发生，有可能与孩子的气质和养育者的气质之间是否“适配”有关。一个极度躁动的小孩如果有位冷静沉着的母亲，则可能会变得相当不错，但若是遇上一位过度紧张的母亲，则可能会表现得很糟。这种“适配度”的模型架构，可以避免把孩子的精神困扰怪罪到父母或小孩任何一方身上。

对动力精神医学来说，孩童时期的发展理论永远是最重要的。佛洛伊德假设孩童在性成熟的路上，会经过三个主要的心性期，其中每一个(口腔期、肛门期与性器期) 都各自连结到身体的某个部位，佛洛伊德认为，这些部位就是孩童的原欲(libido)或是性能量所着重之处。当遭受到环境中的创伤，或是本身体质使然，或两者皆有的情况下，孩童可能会在发展上停滞于口腔期或肛门期，进而造成这两者持续到成人生活的固着现象。当遭受压力时，这个成人可能就会退化到更原始的发展阶段去，而显现出在那个时期用来满足原欲的心理结构。虽然佛洛伊德是根据成年病人在接受精神分析时的报告，而回溯性地重建出儿童期的发展历程，其后的精神分析研究者，则前瞻性地采取直接观察婴儿与孩童来详加研究。这些理论会在第二章里更详细地讨论到。

这种精神动力式的发展论点，近来被一般遗传化约论的风潮所挑战。人类基因体的解码是科学上的重大突破；然而，把基因体就等同于人性的这股趋势，却让人颇为不安。生命伦理学家艾力克•莫伦曾经强调，个人的身分认同并不就等于基

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