诊断:
《诊断与统计手册:精神障碍》的三版( DSM- Ⅲ ,APA ,1980 )第一次将社交恐怖纳入到诊断条目中来,在当时的诊断标准中,“社交恐惧”被看作类似特殊恐惧症的心理障碍,表现为对某一两个社交情境的害怕,不认为会对个体的功能有更深入的影响,但研究发现,社交恐惧是一种非常严重的心理问题,能够损伤人的心理功能。因此 《诊断与统计手册:精神障碍》第四版( DSM- Ⅳ ,APA ,1994 )焦虑障碍工作组给“社交恐惧障碍”附加上了“社交焦虑障碍”,意味着其损害比“社交恐惧”所代表的含义更为严重。
在《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版( CCMD-3 )中,社交恐惧症被纳入恐惧症(恐惧焦虑障碍)中的一种,又称社交焦虑恐惧症,其诊断标准如下:
此外,社交焦虑障碍划分为三种亚型:①广泛性社交焦虑障碍,害怕各种社交和职业场合。②非广泛性社交焦虑障碍,只对2 或3 种社交场合感到害怕。③公共场合讲话恐怖,为独立的或特定性社交焦虑障碍。Mannuzza 等(1995) 研究发现,广泛性社交焦虑障碍比非广泛性社交焦虑障碍有更多的是独身,起病更早,更多的害怕人际交往,更高的酒依赖及不典型抑郁的同病率,认为两型代表不同的临床症状群。Heimberg 等(1990) 比较了广泛性社交焦虑障碍与公共场合讲话恐怖,广泛性社交焦虑障碍具有:年龄较小,受教育较少,就业成功率较低,社交回避和痛苦分、害怕批评分、被动社交分、焦虑特质分及抑郁分均较高。广泛性社交焦虑障碍比非广泛性社交焦虑障碍及特定社交焦虑障碍更具家族遗传倾向性。
这里要注意区分焦虑(anxiety )、恐惧(fear )与惊恐(panic )。恐惧是对当前危险或危及生命事件的一种即刻的警觉性反应,它是指向当前危险的情绪,具有强烈的逃离倾向,伴有交感神经系统的全面启动。主要信息是警报:“要是我不马上作出反应,那就糟了。”焦虑是一种指向未来的情绪,其特点是感到不安和缺乏对即将发生的、可能带来威胁的事件的控制,恐惧和焦虑都对危险或痛苦作出警告,但焦虑会经常发生,甚至在没有任何危险存在的时候。惊恐是在没有任何威胁或危险存在的情况下,突发的一组战斗/ 逃避反应的躯体症状。由于对这种心跳等躯体症状无法解释,个体会编造一个解释:“我就要死了。”而这种感觉本身就会让人感到受威胁,或触发更大的恐惧、不祥的预感、焦虑及惊恐。
表现:
根据 DSM- Ⅳ ,社交焦虑障碍患者害怕很多社交情境,因为他们觉得自己会在这些情景中丢脸,或者担心自己会在别人面前表现不好而尴尬,或者担心在别人面前暴露了自己焦虑的症状。社交焦虑障碍患者会害怕某个特定的或者是某几个相互联系的社交情境,比如当众讲话、在别人面前做一些事情(吃饭、打字、写字、演奏乐器等),这些事情可能会因为手抖,或者是难以集中精力而受到影响。通常来讲,许多与人交往的情境(如赴约、拒绝行为)和在别人面前完成某些任务的情境(如开会、应聘)是社交焦虑障碍个体所害怕的,他们会极力回避这些情境,或者是表现为虽然非常紧张,但强忍着参加。
社交焦虑障碍也是儿童青少年常见的心理健康问题之一。他们明显并持续地表现为对社交或一些自我表现场合的恐惧,社交恐惧症的儿童遇到别的儿童和成人时,会脸红、不说话,依附父母或躲起来。与其他儿童相比,他们更容易情绪化、恐惧社交、拘谨、忧愁和孤独。他们经常经历自己不能应对的社交事件,这部分是因为他们缺乏社交技能。这些儿童希望得到别人的喜爱,但另一方面过于强烈恐惧自己的行为可能会使自己丢脸,这就导致了他们感到孤独和痛苦,如果被强迫参加社交活动,他们可能会哭泣、发脾气、手脚僵硬或更加退缩,最严重的后果是,发展为广泛性社交恐惧症。广泛性社交恐惧症的儿童多数恐惧社交场合,害怕遇见陌生人和与陌生人说话,回避与家庭以外的人接触,不愿意上学,不愿意参加娱乐活动、拒绝社会化。患社交恐惧症的青少年,常认为他们外显的生理反应会将他们隐蔽的无能感泄露出来,这种想法是他们更加焦虑。这些青少年预期自己是笨拙的和表现不佳的,会使他们在恐惧的情境中更加焦虑,从而较重他们的紧张和躯体症状,形成一个恶性循环,结果发展到即使他们忘记交作业、不向老师提问、不接电话甚至不参与同伴活动等社会交往。
流行病学状况:
2000 年在上海召开了有关社交恐惧症的研讨会,主讲人美国著名精神病学教授戴维· 西汉先生说,心理、生理两方面的因素会共同导致社交恐惧症,它的发病是因为人体内一种叫“5- 羟色胺” 的化学物质失调所致。这种物质负责向大脑神经细胞传递信息。这种物质过多或过少都可引起人们的恐惧情绪。
社交焦虑症还可能是家庭背景所致:从小性格受到压抑或者是父母没有教会他们社交的技能、要么就是搬家过多。或者是心理上的原因所致:自尊心太弱,害怕被别人拒绝;或者就是对自已的外貌没有信心,过分肥胖或长有严重痤疮等。
社交焦虑是一种慢性疾病,平均病程20 年,自发缓解的可能性很小。只有1 /4 的患者随年龄增长而缓解。美国的调查报告显示,年纪较轻的群体终生患病率较高,年纪较大一些的人患病率相对较低,不过年轻人的社交焦虑患病率在上升。大多数社交恐惧症出现于青春期,这是个体自我意识开始增强,怀疑和担忧他们的外貌、对社会的影响力和别人对自己的看法。大多数十几岁的儿童脑子里总想着该怎么走路,该怎么说话,该穿什么衣服。在这个年龄阶段,最常见的恐惧症状包括对公开演讲的恐惧、脸红、对已发生行为过度忧虑和过度的自我意识。虽然短暂的社交焦虑和自我意识是正常发展的一部分,但社交恐惧症青少年的焦虑将是持续的,他们具有典型的自我专注及自责的思维模式。
在普通人群中,社交焦虑障碍女性患病率高于男性,在儿童中,女孩的患病率也略高于男孩,这可能是因为她们比男孩更关注社交能力和人际关系。不过,很多儿童社交恐惧症的病例还是被忽视掉,因为在我们的社会中羞怯是很常见的,即使孩子已经非常痛苦了,往往还不能引起父母的注意。 2/3 的社交恐惧症儿童和青少年患有其他焦虑障碍,通常为特异性恐惧症或惊恐障碍。20% 患社交恐惧症的青少年患有重度抑郁。
因为社交焦虑障碍大多起病于少年青春期 (13 ~19 岁) ,在社交、教育与职业的发展阶段受到影响。由于害怕和回避社交,学习的机会与社会技能锻炼的机会减少,工作学业能力与社交生活能力下降。
个案两例:
以下是两封社交恐惧症患者的来信,个案需保密,仅限于讨论,请勿外传。
(一)
老师:
你好!根据自己的判断我是得了特殊社交恐怖症,应该已有 2 年的病史了。大概在2 年前和老板的1 次谈话中不明原因的脸红了,当时觉得很不好意思,但是以后只要和老板谈话开始的时候都会不自觉脸红、紧张。久而久之,反反复复症状越来越严重,现在我只要踏进办公室看到他、或者他从我身边经过就让我异常紧张、心跳加速。如果他人不在我就感觉特别轻松、舒畅。但是大家毕竟在同一个环境里工作,我的紧张、恐惧情绪每天要持续8 个小时,现在甚至到了家里都不能释怀,脑海里反复出现自己在办公室里满脸通红的窘态,每天怀着惴惴不安的心,生怕别人发现我的秘密。我也上网查看了有关资料,照着他们的方法来放松自己,但是真的很难。每每告戒自己这个没有什么可怕的,但是到了现场就不能控制自己。我是不是真的病的很严重?需要吃药吗?而且我担心紧张的心情会引起身体疾病,现在明显心脏比以前脆弱了,有时突然的电话铃声就会让自己心跳不止,这在以前是不会出现的。很想找个人谈谈但是没有这个勇气,真的很想很想让自己走出这个怪圈,恢复到以前的正常状态,放松心情愉快的生活,这在常人看来非常平常的事情,现在对我来说是比等天还难。希望你们能给予我帮助,我真的好累好累……(非广泛性社交焦虑亚型)
(二)
老师:
您好!我考虑了很久才决定发这封邮件 . 现在有一个很大的问题困扰着我。我发现自己经常会脸红, 尤其是当我面对男生是就更加严重。我也不知道怎么会这样的, 以前我不是这样的! 班里的男生和我说话是, 我就会紧张, 然后脸就会很烫, 我就不自然。有时候就刻意用手挡在脸上,我很担心被别人看出来, 人家还以为我有毛病呢! 就是越怕被别人看出来, 当男生和我讲话, 问我问题是, 我就更会慌张。不过我觉得现在问题更严重了, 我不光对着男生, 就连平时人多的时候, 只要让我讲话, 我就会不自觉得脸红。现在刚上大学, 平时大家在一起聊天什么的, 我总是很少讲话, 因为当别人把目光投放到我身上时, 我就要紧张, 接着就脸红. 很奇怪, 我以前不是这样的, 有时候晚上一个人躺在床上, 就想这个问题, 越想越觉得紧张。这个问题已经严重地影响了我的生活, 更影响了我和其他人的交流。Please help! (公共场合讲话恐怖症亚型)
社交焦虑障碍的治疗目的:①缓解对恐怖情境的害怕情绪和认知,②减轻期待性焦虑,③减少恐怖性回避行为,④减轻警觉性增高和焦虑的植物神经症状或躯体症状,⑤改善患者的社会功能损害和生活质量。
大量研究调查比较了社交焦虑障碍各种不同治疗方法的疗效,这些治疗方法包括:社交技能训练、认知疗法、系统脱敏法、满灌疗法、不同形式的放松、想像暴露、现场暴露、角色扮演暴露、人际心理治疗法、森田疗法及不同的药物治疗,其中得到最多研究的是认知与暴露综合疗法,其疗效相对其它疗法而言更优越一些。
认知行为疗法( CBT )是治疗社交恐怖的有效心理治疗方法——1. 焦虑症状与情境有关:通过运用" 情境分析" ,找出患者的焦虑症状由情境中的哪些关键因素造成的,然后运用" 系统脱敏" 的技术,降低患者对这些特定因素的焦虑程度。2. 焦虑症状游离于任何特定情境:运用" 放松训练" 来降低病人的总体紧张水平。另外,可帮助患者通过学习有用的技巧(比如,社交技术、直言技术),来提高患者面对各种情境的信心。认知行为疗法主要有认知行为集体治疗(CBGT) 与社交效能训练(social effectiveness training ,SET) 两种正规治疗方法, 两者都包括对恐怖情境的暴露和脱敏,但CBGT 着重于纠正错误认知,SET 利用社会技能训练应付恐怖情境。研究证实两者均比心理安慰剂有效,与药物治疗相比,起效较晚,但疗效持久。对社交恐怖,药物加心理治疗不失为一种治疗期和维持期的有效治疗方法。此外常用的疗法还有:
1 、催眠疗法:精神分析师利用催眠技术,挖掘患者心灵或记忆深处的东西,看是否经历过某种窘迫的事件,试图寻找到发病的根源。这种疗法时间长,花费也比较大。
2 、强迫疗法:让患者站在车水马龙的大街上,或者站在自己很惧怕的异性面前,利用巨大的心理刺激进行强迫治疗。
3 、情景治疗:在一个假想的空间里,不断地模拟发生社交恐惧症的场景,不断练习重复发生症状的情节,精神分析师不断鼓励患者面对这种场面,从假想中适应这种产生焦虑紧张的环境。
4 、意象疗法:利用意象对话技术在患者的潜意识层面工作,引导患者逐步将消极意象转变为积极意象,从而舒缓恐惧情绪。
5 、药物疗法:对于某些症状严重的患者,主要针对发病是因为体内某种化学物质的失调所致,所以运用药物调节平衡。氯硝安定能有效治疗社交恐怖,有效率为78% ,阿普唑仑也对社交恐怖有效,但有效率不及氯硝安定。SSRI 中的帕罗西汀近几年被较多地用来研究治疗社交恐怖。