2.病例展示
案例1:患者女,60岁,因“头部不适,胸背部酸胀,怕冷半年”入院? 表现为头部跳痛,头晕,同时伴有胸背部酸胀,手抖,感恶心,乏力;? 怕冷,一年四季都要比正常人多穿好几件衣裤,戴帽子,来时四条裤子,三件薄毛衣(3月)
案例2? 男性,40多岁,腹痛,肛门不适感10余年。 开始满肚子痛,后感肛门排气不顺。 3年前草药“异心籽”治疗,觉肛门上部麻木有好转,但新发生腰椎处明显响声,2年前自行予电热器烘肛门上部,肛门排气不顺未明显改善。目前感觉有气在移动;肛门有痒感? 多次检查无明显异常。患者自我想法:小肠是否有炎症,绕堵、异物?
常见症状:
慢性疼痛:头痛,背痛,胸痛,盆腔疼痛?
虚弱症状:乏力,过度疲劳?
消化道症状:吞气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感;上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感;大便次数增加;?
心血管、呼吸系统症状:胸痛或心前区不适;呼吸困难或过度换气?
其他:怕冷,睡眠障碍等
3.就诊特点
Gureje报道躯体形式障碍病人占就诊病人的16.7% ,de waal ]报道为16.1%。9021人完成调查,躯体形式障碍的时点患病率为0.99 。(95%CI=0.79%~ 1.2O%).躯体化障碍0.03% 、未分化的躯体形式障碍0.24% 、疼痛障碍0.56 、疑病症0.18 。女性(1.43%)明显高于男性(0.13 )(P <0.01);4O~49岁及5O~59岁患病率较高(1.84及1.55 );与抑郁症及焦虑障碍共病49.12 ;心理、社会和职业功能受损程度无或轻度5O.88%、中度33.33 、重度15.79 ;躯体形式障碍就诊精神科门诊为3.51% 。结论躯体形式障碍在女性及中年人群(4O~59岁)中患病率高,与抑郁症及焦虑障碍共病常见.其精神科服务利用率低。(赵树霞,2008)SCID,DSM4
1997年一2OOO年在综合医院内科门诊以躯体主诉就诊.但经多方检查治疗,效果不佳而转入本院精神科门诊的病人96例.均符合ICD一10躯体形式障碍的诊断标准,并经专科医生检查,根据病史、体格及辅助检查,除外其他疾病。其中男性39例(40.6%),女性57例(59.4%);年龄14~72岁,平均39.7±9.8岁;受教育年限1—17年,平均9.6±2.7年;职业:农民21例,工人3o例,干部25例,其它2o例;病程8月~16年,平均4.6±4.1年,其中2年以上者42例(43.8%),就诊次数5~21次,平均15.2±2次;在综合医院均行x线、内窥镜、B超、CT及各种化验等检查.用药种类繁多,而无效果。确诊前内科诊断情况:误诊为心血管系统疾病(冠心病、心肌炎)38例(39.6%).消化系统疾病(胃炎、胃溃疡、胃下垂)2o例(20 8%),神经系统疾病(脑炎、脑梗塞、癫痫)13例(13.5%),偏头痛9例(9.4%),吸收不良综合症7例(7.3%),坐骨神经痛4例(4.2%),诊断未明5例(5 2%)。事实情况:根据ICD一10诊断标准,96例躯体形式障碍的各种亚型分别为:躯体化障碍39例(4o.6%),持续的躯体形式疼痛障碍32例(33.3%),未分化躯体形式障碍10例(10.4%),躯体形式的植物功能障碍6侧(6.3%),疑病症4例(4.2%),其他躯体形式障碍5例(5.2%)。(任清涛,2001)
小营社区所属四家社区保健机构中躯体形式障碍患者达19.03%
4.病因及发病机制
人格特征
易感素质是重要的发病基础。Stern研究发现,躯体化障碍患者存在人格障碍,但不限于某一种类型;他发现被动依赖型、表演型、敏感攻击型在躯体化障碍患者中较多。疑病症的人格特征上表现为敏感、多疑、主观、固执、孤独、自怜,自我中心、谨小慎微、苛求精确、过分坚持,对身体过分关注,要求十全十美。一般来说,男性患者常具有强迫人格,女性则与癔症性格有关.
环境因素
Dantzer强调生活事件与躯体化过程的关系。许多研究结果表明躯体形式障碍与创伤有密切关系。创伤特别是儿童期的创伤对躯体化障碍的形成具有重要意义¨。在过去的20余年里,研究结果基本一致地表明躯体化障碍与创伤后应激障碍有密协关系,创伤包括儿童期的创伤对躯体化障碍的形成具有重要作用。受严重虐待的儿童及青少年人群比其他人群更易发生躯体形式障碍。慢性压力可以引起自主神经活动增强。研究发现暴露在慢性压力环境中,如生活在战争环境中,与躯体化症状的发生相关。对应激因素不恰当的反应在躯体形式障碍的形成中起了重要的作用
生物学机制内分泌和免疫系统,氨基酸及神经递质可能起作用,他发现躯体化综合症患者有免疫功能变化,单核细胞活化(IL—IRA增加),T淋巴细胞活动降低(CD8和IL-6降低)。多数学者认为中枢神经系统功能异常与躯体形式障碍有关。Gjeris发现,躯体性抑郁症患者脑脊液中,肾上腺素浓度较一般抑郁症患者为低,且肾上腺素水平与病情严重程度呈负相关关系。Grantl3用奥氮平治疗躯体变形患者有效,认为多巴胺能与躯体变形发病有关。
躯体形式障碍的发病机制中也有5一羟色胺能神经的参与,最近Rief等一项新的研究发现躯体形式障碍患者血清中色氨酸、支链氨基酸和其他5一羟色胺能单胺明显降低,而且与患者有无并发抑郁症无关,那些没有出现抑郁症状的患者体内同样发现了这种变化.假设cytokines抑制5一羟色胺合成,5一羟色胺降低后,5一羟色胺受体对多巴胺神经元的抑制功能减退,多巴胺脱抑制性释放,引起该病发生。(张朝辉,2008)
发病机制
潜意识获益机制这种观点认为躯体症状为患者提供2种获益,第1种是通过变相发泄,缓解情绪冲突;Kleinmam强调了精神因素在起病中的重要性,即患者有意识或无意识地将个人和社会烦恼或精神症状转化成了躯体症状。也许当情绪不能正常地从言语和/或行为方面发泄时便被潜抑下来,而以“器官语言”的形式表现出来,这就形成躯体化症状。第2种是通过呈现患者角色,可以回避不愿承担的责任并得到关心和照顾。但这些作用都不在意识水平发生,因为症状并不受患者主观控制,所以患者并非有意制造症状。
述情障碍:有些学者认为患者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在严重缺陷,其情绪体验没有向上传达到大脑皮层并通过语言符号表达出来,而是经由自律神经通路表现出来,形成所谓“器官言语”。对于述情障碍对躯体化形成作用及可能机制,最近不少学者认为述情障碍是医学上无法解释的躯体症状的易感因素,严重时表现为躯体形式障碍。
认知作用认为敏感或扩大的知觉— —认知方式是发病机制。国外研究表明,躯体形式障碍患者感觉神经通路敏感性增高,感觉冲动易于传到感觉皮层。神经质的人格特征、不良心境影响认知过程,使当事人对躯体信息的感觉增强,选择性地注意于躯体感觉;同时,神经质的人格特征和(或)不良心境还会使当事人用躯体疾病来解释上述感觉的倾向加强,助长与疾病有关的联想和记忆,助长对自身健康的负性评价.
社会文化因素文化价值因素也可能影响精神问题和躯体症状间的联系.情绪的表露受到患者所处的特定的社会文化的压抑,在2O世纪以前的西方社会,或今天的不发达地区社会或发展地区的基层社会,负性情绪被看成无能、耻辱和丢面子。无形的社会歧视阻碍情绪的直接表露,而躯体不适的主诉则是一种“合法的”途径,在这种社会文化环境中,患者自然会掩饰、否认甚至不能感受到自己的情绪体验,而选择性地关注自己的躯体不适。美国哈佛大学精神及人类学家Kleinman发表了有关湖南神经衰弱患者的文章指出,该病是一种以中国社会和文化背景为基础的躯体化现象。
4.诊断及评估
CCMD-3诊断标准是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释,均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍,也不能解释所诉症状的性质、程度,或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关,但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有,为慢性波动性病程。
【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准;(2)以躯体症状为主,至少有下列1项:
①对躯体症状过分担心(严重性与实际情况明显不相称),但不是妄想;②对身体健康过分关心,如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心,但不是妄想;(3)反复就医或要求医学检查,但检查结果阴性和医生的合理解释,均不能打消其疑虑。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】排除其他神经症性障碍(如焦虑、惊恐障碍,或强迫症)、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。【说明】本障碍有时合并存在某种躯体障碍,必须注意以免漏诊。
分类躯体化障碍主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状,持续时间至少两年。可涉及任何系统和部位,反复到医疗机构就诊。未分化躯体形式障碍主要特征为躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点,除病程短于两年外,符合躯体化障碍的标准。疑病症主要特征为担心或相信患严重躯体疾病的持久的优势观念。躯体形式自主神经紊乱主要特征为症状集中在主要受自主神经支配的器官或系统的躯体障碍。持续性躯体形式疼痛障碍主要特征为持续、严重的疼痛,不能用生理过程或躯体疾病完全加以解释。
检查与评估:常用检查? 三大常规? 血生化:包括肝肾功能,血糖,电解质? 甲状腺功能? 胸片? 毒物检测? 心电图? 脑电图? 头颅CT/MRI
国内目前有2个他评量表,包括汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD),一个症状自评量表(SCL-90-R),人格评定MMPI.
5.治疗及患者教育
治疗目标? 缓解躯体不适症状? 治疗共患的疾病,特别是抑郁好和焦虑? 避免慢性化和并发症? 帮助患者发展更多的积极应对方式
药物治疗
抗抑郁剂(老药)
三环,四环类:如阿米替林,多虑平,麦普替林等,小剂量使用,如25~50 mg/d,一般服用1~2周,即可改善躯体症状
? 副作用:较多,口干、便秘等,剂量大对心血管系统等可能有影响,影响患者依从性,且较多患者年龄偏大,合并躯体疾患多抗抑郁剂(新药)
? 选择性5羟色胺再摄取阻滞剂:疗效肯定,不良反应少而轻,治疗依从性高,在临床上常作为首选药物,如氟西汀,舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀和西酞普兰等
? 5羟色胺,去甲肾上腺素再摄取阻断药:双管齐下,疗效较好,如度洛西汀,文拉法新等
抗精神病药
? 奥氮平:小剂量使用,对顽固的躯体症状及疑病观念有效
? 舒必利:也有一定效果心理治疗
支持性心理治疗
? 确定1位医生作为患者的主要治疗者,建立良好的医患关系
? 鼓励患者谈论与疾病相关的情绪问题,社会处境等
? 对患者症状做积极的解释,如分析其与压力的关系
? 鼓励患者记录与症状相关的应激性事件
? 设定约定的访谈时间,不需太过频繁认知行为治疗
患者教育:理解症状的机制,不适感觉并非源于躯体疾病,促使理解与个人处境的关系
? 认识适应不良的认知行为方式:如患病角色的获益,疾病行为等
? 促使患者找到活动和兴趣?
家庭作业:记录感受与思维活动供分析
渐进性放松训练和生物反馈治疗等患者教育
尽量过正常的生活,即使有些疼痛与不适
疾病本身不会减短寿命
定期看医生,遵从医嘱? 治疗是困难的,若不治疗会慢性迁延。
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