幻想丑陋：体像与体像障碍的探索之二-强迫症神经症心理治疗在线

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幻想丑陋：体像与体像障碍的探索之二 (12)
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       表8-1           Hiroyuki 的BDD诊断依据
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          １．对一些想象的缺陷过分关心；
          ２．具有以下相关特征之一：
            a.寻求美容或整容手术的目的与其说是改善与他人或同事的关系，
              不如说是为了美容或增加吸引力；
            c.具有人格异常，特别是分裂型、强迫型、自恋型等复杂性格，
              但无清晰的占支配地位的临床表现；
          ３．具有与“容貌缺陷”的观念，但不具有与容貌缺陷相关的妄想、
              幻觉和严重的抑郁障碍。
        ──────────────────────────────

    二、BDD的诊断程序

    对躯体变形障碍的诊断首先涉及收集两个方面的临床资料，一是容貌形体方面缺陷的客观评价；二是病人的精神心理方面的主诉和症状。如果身体上存在残疾或容貌形体存在明显的美学缺陷，要进一步判定心理因素是否对病人的症状出现或加重有联系，如果有，说明心理因素大于生理因素，是与躯体变形障碍有关的躯体化障碍，如果结果相反，那么可以排除体化症。

    身体和容貌上不存在缺陷，而病人反复抱怨自己的容貌或形体，可认定病人存在一种对身体外表想象缺陷的先占观念。此时，还要进一步鉴别病人的这一病态心理的信念是妄想性的，还是非妄想行的。若是妄想性的要考虑为是精神病症的症状；若是非妄想性的可以考虑为躯体变形障碍（图8-1）。

   ┌──────────┐
   │ 身体方面的主诉或对 │
   │ 容貌形体不合理的焦 │
   │ 虑的临床表现       │
   └─────┬────┘
               ↓不符合
   ┌──────────┐        ┌─────────┐符合心理因素大
   │存在明显的容貌缺陷或│ 符合 │可断定心理因素与缺│──→于生理因素
   │有客观存在的残疾    │───→│陷存在的开始和加重│不符合
   │                    │        │有关              │──→非躯体化障碍
   └──────────┘        └─────────┘
               ↓不符合
   ┌──────────┐        ┌─────────┐符合
   │一种对身体外表想象的│        │                  │──→精神障碍
   │缺陷的先占观念      │───→│信念是一种妄想    │不符合
   │                    │        │                  │──→体像障碍
   └──────────┘        └─────────┘

                  图8-1 躯体变形障碍诊断程序

三、BDD与各类神经、精神病症

    体像障碍作为一个常见的精神症状，可以出现在各种不同的精神障碍中。所以，区别不同性质的神经症、精神病是重要的。主要应鉴别的神经症和精神病有：社交恐怖症、强迫症、神经性厌食、精神分裂症等。其中与精神病的体像障碍病症鉴别尤为重要。但是由于BDD与社交恐怖症、强迫症、神经性厌食经常并发，它们之间的关系比较复杂，有时很难做出鉴别。
○BDD与社交恐怖症
社交恐怖症主要表现为害怕在众人面前出现，特别害怕被别人注视，害怕别人的目光或余光，怕见人或参与交际，或进入公共场所就会感到害羞而脸红、发抖、出汗、浑身不自在，内心紧张、忐忑不安等。
社交恐怖症是恐怖性神经症的一种，该病症是以恐怖症状为主要临床相的神经症。病人害怕的客体或处境是外在的（病人身体以外的），尽管当时并无危险。病人知道自己的害怕是过分的或不应该的或不合理的，但这种认知并不能防止恐怖发作。病人常常为此痛苦，或出现抑郁情绪。
一般说来，恐怖症女性多于男性，多发生于青少年或成年人早期。恐怖症分为场所恐怖症、社交恐怖症、物体恐怖症、其它恐怖症和未特定恐怖症。
过去，BDD曾经就被认定为恐怖症的一种，并命名为丑形恐怖（dysmorphophobia），或称畸形恐怖、丑陋恐怖、变形恐怖症等。所以BDD与社交恐怖症有时很难鉴别。特别是当病人主要表现出以社交恐怖的症状时。
    例如，一位年轻女性，一年前单位组织春游因旅途矛盾与一同事争吵、相骂，同事当众羞辱她“单眼皮，小耳朵，塌鼻子，奇丑无比......”之后，她再也不敢见人，不敢到公共场所，出门都带上墨镜或口罩，平素不敢见人会客，更不敢与异性交往。朋友给她介绍对象，她却从来不敢与人家见面。
该病例应该说是BDD，她恐怖的不是与他人的交往，或担心交往对自己的危害，而是害怕自己的丑陋。

○BDD与强迫症
在临床上，BDD与强迫症很难鉴别。有位患者给BDD专家Phillips写了封信咨询：
“最近我阅读了大量的关于BDD的文章.我曾经找了一个医生治疗,但是他说BDD就是OCD,人们受到各种事情的困扰。但是当我阅读有关OCD的文章,看起来又不太像。我很担心我下巴的样子,我确信它在向后长,看起来很难看。我该怎么办？”
    Phillips博士是这样回答的：
    “这是一个我经常被问到的问题，简短的回答就是：我们并不十分肯定，是否BDD和OCD一样。我们需要更多的研究来回答这个问题。基于我们目前所知道的，BDD和OCD有许多共同之处也有相异之处。也许BDD和OCD相比有一些独特的地方。混乱是相似的,因为它们包括了过多的焦虑(在BDD是体貌,在OCD是其他事情)；二者通常都会包括强迫性的行为(例如,在BDD中用镜子检查,在OCD中用器具检查)。我们所了解的BDD的治疗建议倾向于和OCD相同的治疗，但是又有许多不同。例如,BDD患者多数可能是沮丧的,他们有更多的社会焦虑。与OCD相比BDD患者不太可能认识到他们的想法是更加的不切实际。根据我的经验,一些BDD患者能从阅读OCD和OCD支持群体中得到好处。但是其他一些患者就不是这样。大多数BDD患者告诉我他们宁愿获得关于BDD更加精确的诊断，因为它更加适合他们的经历和症状。
OCD即强迫症全称强迫性神经症（obsessive-compulsive neurosis），是以强迫症状为主要临床相的神经症。强迫症状的特点是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在，二者尖锐冲突使病人焦虑和痛苦。病人体验到的观念或冲突来源于自我，但违反他的意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法摆脱。病程迁延的强迫症可表现为以仪式化动作为主而精神痛苦显著减轻，但社会功能受损。
    体像障碍与强迫症关系十分密切，作为世纪之交欧洲精神病学家E.Kraepelin和P.Janet在本世纪初就描述过所谓的“畸形恐惧综合征”。Kraepelin认为畸形恐惧是一种持久的自我意识的障碍，属于强迫性神经症。同样，Janet将身体羞耻强迫症归于与强迫性心理障碍类似的一大类综合征。他认为，羞耻强迫症与强迫症是一种一般的关系，倘若一个人，过分地看重外表，并为外表感到羞耻，他就会畏惧“丑陋的和滑稽的”外表。
    1949年，Stekel描述了关于身体的强迫观念的独特的一组病人。这些病人的心理被对身体某些部位的忧虑占据。有一个案例是鼻子，有一个是头型，还有一个是耳朵和眼睛。这些强迫观念使病人十分痛苦。
    强迫症症状主要包括强迫思维、强迫动作，以及所伴随的其他精神症状。
    例如某女，23岁，从小就很注意自己容貌和形体，成年后认为自己下颌太宽，鼻梁不高，嘴巴太大－－容貌很丑；身腰和腿太粗，臀部太宽，乳房不坚挺－－形体不美。逐步形成了“我长得很丑”的强迫观念，继而出现“我不该见人，很丑的人不该上街”的强迫性联想，于是经常怨恨父母，自叹命苦，不该生在世上，活在世上。又因无法改变自己，改变自己的观念而持久地苦恼、焦虑、紧张、自责、抑郁，使她整日生活在痛苦之中，不能自拔。问她真的相信自己奇丑无比吗？她又否认，但就是摆脱不了认为自己丑陋的强迫观念。

○BDD与疑病症
    某男孩19岁，持续相信自己阴茎向左偏斜是一种畸形，虽然它的勃起功能，排尿功能，结构和大小均无异常，并经过多次大医院的泌尿科主任医师诊断：“正常阴茎”，仍无法使他相信，他甚至担心阴茎偏斜会影响结婚、生育，还认为会经常与左大腿摩擦而受伤，并常为此焦虑，情绪低落。
    该病例在过去被诊断为疑病症。疑病症是疑病性神经症的简称，主要临床相是担心或多种严重躯体疾病的持久的先占观念。病人诉述躯体症状，反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释不能打消病人的疑虑，病人常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或先占观念也属于本症。
在CCMD-2-R中，将与体像有关的一类心理疾患列入疑病症。历史上曾经是这样做的。如，1930年，Jahrreiss将该病命名为“美丽怀疑症”（beauty hypochondria）。Zaidens于1950年，研究了罹患皮肤科疑病症（dermatologic hypochondriasis）的病人，发现此类病人多是一些有独特吸引力的潜在的精神分裂症的人。
BDD与疑病症区别可能在于丑陋并不是躯体的疾病，而疑病症所怀疑的确实躯体的疾病疾病状态。

○BDD与精神病症
精神分裂症及精神病性障碍病人也可以出现多种体像障碍的症状，如感觉自己变形、变丑等，但是在缺乏自知力的情况下的一种妄想。因此鉴别可根据下述3点：
1．病人能否将“我”和“我的身体”清楚地分清；
2．病人对体像障碍有无自知力；
3．病人是否有与体像密切的妄想。

四、BDD的心理测量诊断

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