幻想丑陋：体像与体像障碍的探索之二-强迫症神经症心理治疗在线

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幻想丑陋：体像与体像障碍的探索之二 (10)
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          肩部                          1            3
          髋部                          1            3

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       注：因为绝大多数病人关心的“缺陷”不止一个部位，所以
           总数不大于100％。
       资料来源：Katharine A.Phillips,Am J Psychiatry 1993.

四、BDD机理：先占观念与超价观念

○躯体变形障碍与先占观念
DSM-Ⅲ-R认为，躯体变形障碍的一个最基本的特征是：无外表缺陷的个体对自身想象出的缺陷的一种先占观念。所谓先占观念（preoccupation）与优势观念（dominant idea）有关。优势观念为同一类群的人头脑中占优势的观念。如高中生的优势观念是
考大学；晋升职称是高校教师的优势观念；柴米油盐往往是家庭妇女的优势观念。如果“优势观念”在很大程度上是个人的而非群体的，便是先占观念，但不包括妄想和超阶观念。每一个人都可能有先占观念，判断是否是病态的，可以从4个方面来看（许又新，1993）：
    ⑴分享性：一个观念只要能与至少另一个人分享，就很难说是病态的。有人的先占观念是高度分化的，“人生难得一知己”的慨叹大概与此有关。
    ⑵可行性：某些观念其所以如此占据人们的心灵，是由于人们渴望把它付诸实践，使它变成为现实。如果只是一种幻想，它大概不会老是纠缠不已。问题在于，自认并非幻想可又似乎行不通，这就叫人苦恼了。
    ⑶排他性：如果先占观念垄断了一个人的思想，其他一切都被排斥，那就容易出问题。
    ⑷持久性：短暂即逝的先占观念并不碍事，只要不是一个接一个的没完没了。

○躯体变形障碍与超价观念
躯体变形障碍是个体对自身外表的想象缺陷，并为这种缺陷的存在而痛苦，而这一想象的缺陷又是以超价观念为基础的。许又新（1993）认为，超价观念（overvalued idea）是一种直接涉及自我确信的价值信念，其特征是观念片面而偏激，以致不被同一文化或亚文化的大多数人接受。超价观念与妄想不同，有相当的事实根据，并不明显地歪曲事实本身，推理也合逻辑。超价观念有一定的可接受性和社会真实性，只是过于偏激，远离文化常模。否则从心理学上说，其与政治和宗教信仰没有什么区别。超价观念与人格的其余部分是协调一致的，也不导致人格改变。超价观念带有强烈的情感和动机，它对病人的各种心理活动和行为有显著的影响，实际上，病人总是在实现自己的主张或走向观念中的目标。所伴随的情感逐渐冷却总是与超价观念的消退同步，所以超价观念与妄想不同。P.J.Mc Kenna（1984）认为超价观念并不少见，除见于躯体变形障碍、神经性厌食外，还见于好争辩的偏执状态、病态嫉妒及以疑病观念为主要临床相的疑病症。
Phllips认为躯体变形障碍病人的超价观念是介于妄想与非妄想思维之间的，病人并不完全确信他们自己的缺陷是真实的存在，但是有时或常常会关心自己是否感觉迟钝或有精神问题。

○躯体变形障碍与妄想
妄想是一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚定信念，它不受事实和理性的纠正。妄想可以继发于一些精神病，如精神分裂症，也可以是原发的，因而成为一个独立的症状。根据妄想内容可以分为以下几类：被害妄想、夸大妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、变形妄想等。
    根据是否存在妄想，体像畸形障碍可以分为两类。历史上，作为躯体变形障碍原形的畸形恐惧就被分为妄想型和非妄想型两类。DSM-Ⅲ-R中也把躯体变形障碍分为两类，即妄想症中的体化型和体化症中的躯体变形障碍。许多学者认为，躯体变形障碍包括精神病性和非精神病性两类。Phllips通过对30例体像障碍病人的研究，发现12个病人（40％）表现出妄想性先占观念的特征，但是，妄想性和非妄想性的躯体变形障碍病人并没有明显的差异。其一，在绝大多数病人身上要区别妄想或非妄想的先占观念是十分困难的。病人往往能够很好地描述他们超价观念，而这一观念正是介于妄想和非妄想之间的。其二，有的病人开始完全确信他们的缺陷是真实的存在，但有时又否定，就是说他们的思维既不是妄想性的，也不是非妄想性的。其三，12例妄想性先占观念的病人与非妄想的病人，在临床现象学、特征、病程、有关心理病理学、对治疗的反应等方面没有明显的区别。

    〇躯体变形障碍流行病学
    目前对躯体变形障碍的流行情况尚不甚清楚。E.Morselli在本世纪末曾估计该病十分少见，其实不然，现代大量资料表明，该症有相当高的发病率。有人企图估计非临床人群中躯体变形障碍的流行情况，对258名大学生进行了调查，结果发现被调查的75％大学生对自己的身体不满；其中46％有对自己身体某些部位的先占观念；28％的人完全符合该病症的所有诊断标准（Fitts SN,1989）。当然这个估计可能是高的，因为其中包括了神经性厌食和仅仅关心体重等一些情况。
    在精神心理临床实例中，可以观察到的BDD似乎多是从属性的描述和诊断，因为体像问题是病人的隐私，他们不愿意告诉医生，并接受精神治疗。因此，精神与心理科的医生只能遇到此类病人的很小一部分，他们中的绝大部分去寻觅皮肤科、内科、美容整形外科医生的诊治（Barsky AJ,1989）。

    〇ＢＤＤ病前特征
    不少文献报告的BDD病人的病例列举了不同的人格是BDD发生预先的基础。与BDD相关的病理人格是强迫型人格、分离型人格和自我型人格。罹患BDD的个体病前人格上具有一些特征，如过分完美的要求、喜欢自责、不稳定、敏感、胆怯或沉默寡言，以及精神虚弱或亢进。
    在一项对17个丑形恐惧病人的控制研究中，发现该病来源于敏感性和不稳定性的人格（Hay GG,1970）。对一些丑形恐惧需求外科治疗的病人的研究表明，该病常常发生在一些具有不稳定性、虚弱的人格类型，以及敏感的人格类型人身上（Fukuda O,1977）。有人还研究了罹患皮肤疑病症的病人（该类病症虽说还没有定义，但是可以看做BDD的同类型的疾病），此类病人多是一些有独特吸引力的潜在的精神分裂症的人（Zaidens SH,1950）。
    当然一个十分明确的BDD发病前的表现还没有总结出来，尚需要进一步系统地研究，特别是要研究发病前的特征与一些共同病症的区别。
    〇ＢＤＤ病程和预后
    大多数报告表明，BDD病人发病后症状通常会持续数年。有些有报道认为，在没有治疗的情况下，病情可以减轻或加重。一般病程不足10年，病情不会有缓解的倾向，有时甚至会变的更坏。

     五、崩溃的生活：BDD的危害

    〇躯体变形障碍的损害
    躯体变形障碍可以导致多方面的痛苦和伤害，如导致社会交往、婚姻、工作等困难，甚至使病人生活彻底崩溃。根据Phillips对躯体变形障碍病人的研究，他们中有97％的人逃避一般的社会交往和职业活动；30％的人把自己限制在家中；23％的病人有自杀意念，17％的人因自己外表“丑陋”痛苦不堪，而有自杀的企图。
    逃避社会交往是躯体变形障碍病人最常见的症状，同时也是最常见的伤害。一位自认为脸庞太大的妇女，为了避免别人看见自己的缺陷，而不去学校上班（Jenike MA,1984）；还有一位自认为体毛过多的妇女，驾驶摩托车十分危险地闯红灯，为的是不在停留的时间里，让别人看见她面部的“过分”的体毛（Marks I,1 988）；还有一个年轻的男子专门与身材小巧的女性约会，因为他认为自己“太小”的阴茎对于身材娇小的女性，就不会如此显而易见（Hay GG,1970）。正像这些案例所报道的，病人的行为是由于令人困惑的形象缺陷而引起的，并可以导致回避约会、性生活，回避工作、学习、上街购物、游泳以及其它活动。同时还可以导致实质性的社会隔离，包括居于家中。
    此外，功能性的损害还可以由于病人的先占观念初次出现的时间毫无规律，并对生活的其他方面产生消极影响。有一位妇女每天要花8个小时来修剪她的头发，以使它们对称（Hollander E,1989）；还有一位妇女会化几乎一个整天的时间，用放大镜来检查她的脸庞上面生长过度的毛发（Cotterill JA,1981）。
躯体变形障碍对病人可能的最大危害在于，有时病人十分痛苦，并可以引起自杀意念、自杀企图和自杀。有些病人还会有自残行为，如一个病人认为自己的乳房太丑陋，而用刀乱砍一气。

    〇躯体变形障碍的并发症
    躯体变形障碍可以并发多种精神障碍。其中最多见的是情绪障碍、焦虑症等。美国学者Phllips用DSM-Ⅲ-R标准对30例躯体变形障碍病人进行了诊断，其中也可以看出体像畸形症病人并发其他精神障碍的情况（表7－2）。
   根据Phillips的调查，93％的躯体变形障碍病人患有情绪障碍，主要是抑郁，而且这种抑郁的倾向是持续的和长久的，其中有多于半数的人为慢性严重的抑郁，平均病程达14年。情绪障碍先于躯体变形障碍1年以上的11％；与躯体变形障碍同时发生的32％；发生于体像畸形症之后的 57 ％，说明抑郁的情绪是躯体变形障碍伴随的并发症。许多躯体变形障碍将患者自己的抑郁情绪和自杀的企图归于“缺陷”，并认为他们的“缺陷”和抑郁症状会同时变好或变坏。Cotterill（1981）报告的16名罹患丑形恐惧的皮肤科病人中，5人有抑郁症状，2人企图自杀；同样，Hardy（1982）一项皮肤科的研究报告，12名患躯体变形障碍的病人中有5人有中度和重度抑郁。焦虑症也是常见的并发症，其中最多的是社交恐惧，此外还有强迫症等。神经性厌食也常与躯体变形障碍同时存在。在一个实例中，神经性厌食继发于体像畸形症，因为病人害怕颊部“太红润，太丰满”了，而开始进入严重的禁食。

                       表7－2 BDD患者的DSM-Ⅲ-R诊断
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         DSM-Ⅲ-R诊断                         ────── ─────
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