一、概述
二、特定阅读障碍
三、特定拼写障碍
四、特定计算技能障碍
五、特定运动技能发育障碍
一、概述
特定学校技能发育障碍是指儿童在学龄早期,同等教育条件下,出现学校技能的获得与发展障碍。这类障碍不是由于智力发育迟缓,中枢神经系统疾病,视觉、听觉障碍,或情绪障碍所致。多起源于认知功能缺陷,并以神经发育过程的生物学因素为基础。可继发或伴发行为或情绪障碍,但不是其直接后果。以男孩多见。患儿的标化学习技能测验评分,明显低于相应年龄和年级儿童的正常水平,或相应智力的期望水平至少达2个标准差以上。这种特定学校技能障碍在学龄早期发生并持续存在,严重影响学习成绩或日常生活中需要这种技能的活动,而并非由于缺乏教育机会、神经系统疾病、视觉障碍、听觉障碍、广泛性发育障碍或精神发育迟滞等所致。CCMD-3的特定学校技能发育障碍包括如下亚型:特定阅读障碍;特定拼写障碍;特定计算技能障碍;特定运动技能发育障碍。其中,阅读障碍最多见,其他类型的学校技能障碍,如计算障碍、书写障碍等相对少见,且常伴有阅读障碍。男孩明显多于女孩,小学二、三年级起即可发现典型症状。研究发现,学校技能障碍儿童存在着神经心理缺陷及两半球脑功能失衡,是发育中的缺陷与环境因素共同作用的结果。
CCMD-3的相关讨论
1.特定学校技能发育障碍的概念
特定学校技能发育障碍(SDDSS)与特定言语和语言发育障碍很相似,测查方法基本一致。这些障碍在发育早期就存在获得正常学校技能的紊乱。这种紊乱不是简单的缺乏学习机会的后果,也不是后天性脑外伤或脑疾病所致。某种类型的脑功能失调导致的认知加工过程的紊乱,可能是本组障碍的原因。此类状况也多见于男性。
造成学习困难的原因很多,学习技能发育障碍是其中之一。学习技能发育障碍是指智力正常的少年儿童在学习过程中,阅读理解、拼音、书写表达和计算等几种学习技能存在严重困难,造成学业失败的—组素质障碍。本障碍的严重程度与年龄、学校教育、家庭辅导和智力水平明显不相称,也不是感觉、学习动机、情绪及注意缺陷障碍等情况的直接后果,但可能伴有这些问题。
在现实生活中,由于对童年和少年期心理卫生宣传不够,儿童的学业失败、厌学、适应不良、行为问题等情况,虽然常与学校技能障碍同时存在,但被老师、家长错认为是不用功、贪玩、缺乏上进心,而常对患儿用加大作业量、斥责、打罚等简单粗暴的方法乱加惩治,使患儿十分苦恼。有时只注意了学校技能障碍患儿合并的多动症状,而忽略了学校技能障碍的实质性表现,或者将视知觉障碍误认为是眼睛有问题而去眼科检查,导致延误诊治和形成恶性循环,更加重了原来的心理障碍。由于学业失败,一部分儿童可发展为品行问题和青少年违法。大多数患儿因长期完不成作业而出现厌学、逃学等不良行为。也可导致成年期社会适应不良,继而出现抑郁、自杀和精神障碍。
2.诊断的必须条件
(1)特定的学校技能损害具有临床意义(即存在质的异常):帮助学习效果不佳;存在发育障碍的先兆(即入学前就有发育明显偏离正常)征候,最常见的是言语或语言发育延迟,并有伴随的各种问题(如注意不集中、多动、情绪紊乱或品行问题)。
(2)这种损害必须有特定性,即不能完全用精神发育迟滞或智能受损解释。由于智商和学业成绩并不完全平行,所以标准化学业成绩测验应当与某一年龄的预期学业成绩相结合,临床可见患儿取得的成绩明显低于相应智商的儿童。
(3)损害必须是发育性的,即在上学最初几年就已存在,这可由患儿的在校成绩发展史予以证明,结果在受教育的后期学业明显落后(这是由于缺乏兴趣、教学质量差、情绪紊乱、对功课的要求提高等综合因素所致),但必须证明具有临床意义的学业成绩下降与儿童发育的内在因素有关。
(4)必须排除未矫正的视听损害所致的继发性学校技能障碍,排除继发于某种神经疾病(如脑性瘫痪)所致的学校技能障碍。
3.诊断的注意事项
(1)将学校技能障碍与学业成绩的正常差异相鉴别,鉴别的思路、言语和语言障碍的鉴别诊断类似,只是评估的是学业成绩而不是言语。但应注意儿童学习阅读、写作、拼写或计算,因不同国家、不同地区的入学年龄、学校教学大纲,以及要求儿童在不同年龄需要掌握的技能而有明显差异,这种差别在小学期间尤为突出,因此诊断任何一种学校技能障碍必须先明确显然已有临床意义。考虑到智商和学业成绩并不完全平行,所以只能以标准化学业成绩测查,结合某一年龄的预期学业成绩,以及适用于相应文化教育系统的智商测查结果作为诊断依据之一。鉴别的关键在于:严重程度的临床意义不同,例如同样是阅读能力落后1年,在7岁时和在14岁时截然不同;表现形式不同,清楚地表明损害是发育性的,即在上学最初几年就已存在,并且用患儿在校成绩的越来越差足以说明这一点。还必须强调发育过程的动态性异常变化,例如语言发育延迟中的口语延迟常在学龄前好转,但接踵而来的是特定阅读障碍,随后可在青春期缓解,然而严重的拼写障碍则一直延续到成年早期,即病情始终恒定,但表现形式随年龄增长有所改变。
(2)学校技能需经过教与学才能得到,而学校技能的高低既取决于家庭环境和学校教育,也取决于自身的特性。就某个儿童而言,要想鉴别导致阅读障碍的原因和阅读技能低下的后果并不容易。上学前就存在的发育迟缓(如言语或语言发育迟缓)及伴随的障碍(如注意不集中、多动、情绪紊乱或品行问题)有助于诊断。
(3)各种学校技能障碍并非是其他障碍的直接后果(如精神发育迟滞、明显的神经系统缺陷、未矫正的视听问题或情绪紊乱等),但可伴有这些障碍。学校技能障碍也常伴发其他行为障碍(如注意缺陷障碍或品行障碍)或其他发育障碍(如特定运动功能发育障碍、特定言语和语言障碍等)。
(4)有证据支持认知加工过程的异常是此类障碍的基础,而生物学因素被假定是首位致病因素,与非生物学因素(如学习环境、学习机会和教育质量等)相互作用产生各种表现。因此必须排除某种外在因素(如教育质量差、因病缺课等)直接导致的学习困难和学习成绩不佳。由于存在相关发育质的异常,因此加强帮助并不能很快缓解患儿的学习困难。
二、特定阅读障碍
特定阅读障碍是指一种特定学校技能发育障碍,主要特征是特定阅读技能发育显著损害,并且不能完全归因于智龄、视力问题或教育不当。表现为阅读准确性或理解力明显障碍,患儿的阅读理解技能、阅读中单词的辨认、朗读技能,以及完成需有阅读参与的作业的能力都可受累。在学习书写字母的早期,可能会有背诵字母表、读出字母名称、简单词句的节律和语音的分析归类上的困难(尽管听力正常)。以后可能会有朗读的错误,表现为:省略、替代、歪曲或添加单词或单词成分;阅读速度慢;朗读错误,长时停顿或不知读到何处;颠倒句中的词序;有阅读理解缺陷,不能回忆阅读的内容和从阅读的材料中得出结论。只能用常识作为背景材料,而不是以所读故事的信息为基础回答与故事有关的问题。除有学业上的失败外,还常缺课和合并社会适应问题,在小学高年级和中学阶段尤甚。其阅读能力显著低于他所处的年龄、综合智力和所在年级的应有水平,标准化阅读技能测验评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平,或相应智力的期望水平达2个标准差以上。严重影响与阅读技能有关的学习成绩或日常活动。特定阅读发育障碍出现前常有言语和语言发育障碍的病史。在另一些病例中,患儿可在正常年龄通过了语言关,但仍有听觉加工的障碍,表现为声音分类和节律上有问题,还可能有语声分辨、听觉顺序记忆和听觉联想诸方面的缺陷。同时也常伴有注意困难、多动和冲动性,或者伴有情绪或品行障碍。此外,缺少自尊、学校适应问题、与同伴关系的问题亦不少见。
三、特定拼写障碍
特定拼写障碍是指一种特定学校技能发育障碍,主要特征是特定拼写技能显著受损(包括口头与笔头正确拼写单词的能力都受损)。患儿的拼写能力显著低于其年龄、综合智力和所在年级的应有水平,不能完全归因于智龄低、视力问题或教育不当。表现有文字符号书写表达的学校技能障碍,其准确性和完整性均差,标准化书写表达能力测验评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平,或相应智力期望水平相差2个标准差以上,但阅读与计算技能在正常范围。患儿有持续存在的书写表达困难史、严重影响与书写表达技能有关的学习成绩或日常活动。应当注意患儿的阅读技能(在准确性和理解力两方面)在正常范围以内,没有显著阅读困难的既往史。单纯有书写问题的儿童不属于本障碍。拼写困难不是由于明显的教育不当,或直接由于视觉、听觉或神经系统功能缺陷所致,亦不是任何神经科、精神科或其他障碍的后果。某些拼写困难病例可伴有书写问题,但只有书写问题的儿童不应纳入本诊断。与特定阅读障碍的通常形式不同,拼写错误主要涉及语音的准确性。拼写困难常伴随特定阅读困难发生,此时拼写困难可持续到青少年期,其特点是拼写困难常包含了发音错误,因此这种阅读和拼写问题似乎与语音分析缺陷有关。
四、特定计算技能障碍
特定计算技能障碍是指一种计算技能损害为主的学校技能发育障碍。其缺陷涉及到对基本计算技巧(即加减乘除)的掌握(不涉及更抽象的数学技能,如代数、三角、几何或微积分),且不能完全用精神发育迟滞或明显的教育不当来解释。表现有基本运算、推理能力障碍,标准化计算测验的评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平,或相应智力期望水平达2个标准差以上。具体所见的计算困难多种多样,如不能辨认数字符号,不能理解数学术语或符号,不能理解某种特殊运算的基本概念,难以进行标准数学运算,难以理解哪些数字与所要解决的数学问题有关,难以将数字正确排序或在运算中插入小数点或符号,不能熟练掌握乘法口诀等。尽管如此,患儿的阅读准确性、理解力和书写表达能力在正常范围。患儿有持续存在的计算困难史,严重影响与计算能力有关的学习成绩或日常活动。诊断应注意计算困难不能主要归咎于明显的教育不当,也不是视觉、听觉或神经功能缺陷的直接后果,或是神经科、精神科或其他障碍的继发现象。需要指出,患儿的听知觉和语言技能基本正常,但立体视觉和视知觉技能受损,这与许多阅读障碍的儿童恰好相反。某些患儿伴有社会—情绪—行为问题,社交困难也很常见。
五、特定运动技能发育障碍
特定运动技能发育障碍是指一种运动技能发育(主要是运动共济发育)的明显迟缓,常有视觉空间—运动功能的障碍。患儿从发育早期开始就已存在共济失调,表现为精细或粗大运动的共济协调能力明显低于其年龄应有的水平,或标准化运动技能测验低于其年龄期望值达2个标准差以上。主要特征是一种运动共济发育的严重损害,从发育早期就开始存在(即不是后天缺陷的继发症状),并且不是继发于广泛性智力发育迟滞或任何特定的先天和后天神经科障碍。但有些病例有围生期并发症史,如出生体重过轻或明显早产。运动笨拙的具体形式因年龄而异,幼儿步态笨拙,学跑、学跳和学上下楼都很慢,可能难以学会系鞋带、系扣子、解扣子和投接球。患儿的精细和粗大运动一般也笨拙,如容易掉东西,好跌跤,易撞到障碍物上,图画能力较差,字也写得不好。常有视觉空间—运动功能的障碍,如某种程度的立体视觉认知作业的操作困难。不能走纵横交错的迷宫,搭积木、搭建筑模型、玩球、描画和认识地图能力也很差,并可伴有某种言语困难(特别影响到发音)。运动技能障碍持续存在,并严重影响学习成绩或日常生活,有的还伴有社会—情绪—行为问题。这种运动技能障碍不是由于视、听觉缺陷、神经系统疾病或运动系统障碍所致。多数病例可见显著的神经发育不成熟的迹象,如悬空肢体的舞蹈样运动,或镜像动作和其他伴随的运动特征,以及精细和粗大运动共济不良的各种体征,但无诊断意义。
治疗
1.预防为主
(1)预防特定学校技能障碍和运动技能发育障碍的发生,要从母孕期做起,加强围生期保健,尽可能避免造成胎儿脑损伤的因素。
(2)在婴幼儿期和儿童期应注意心理活动的全面发展,包括感知觉、思维活动、言语表达、数字概念、精细运动和社会环境适应能力等方面。发现某一方面不足时,应尽早进行咨询、接受专业指导,及早纠正偏差。
(3)加强科普教育:应对教师及家长加强有关少年儿童的心理卫生宣传工作,介绍少年儿童期的心理障碍各种表现特点,以便早期发现、早期诊断、早期治疗。
(4)鼓励儿童参加体育锻炼、户外活动和家庭劳动,创造条件增加社会交往机会。
2.综合教育训练
(1)培养良好的习惯和技能需要时间,特定学校技能发育障碍和运动技能发育障碍儿童的功能恢复更是如此。在明确障碍的具体类型和神经心理缺陷后,需要医护人员、指导教师、家长共同协作进行有针对性的基本技能训练,如可用感觉统合疗法,开发右脑功能,加速左、右脑信息的传递及整合功能,用形象性思维促进抽象性思维发展,训练粗大运动和精细运动等。
(2)综合教育训练要及早进行,因材施教是必须遵循的原则。教育方法要个别化、有针对性。教育内容不要图快贪多,要分成小单元,先易后难地进行。教育工作中特别要注意结合多种奖励方式的运用,鼓励患儿克服困难,取得成绩,加强正性强化作用。家长及特殊教育工作者对患儿极大的耐心和灵活性,是治疗获效的重要保证。
(3)教育训练要持之以恒,形式多样,富有情趣。
(4)生活安排要劳逸结合、有张有弛。
(5)加强营养,纠正偏食、厌食等不良进食习惯。