心理咨询心理治疗

宋国平

第1节：第一章 心理诊断(1)

　　第一章 心理诊断

　　1正常心理与异常心理

　　1.1异常心理的判断标准

　　首先解释正常心理，正常心理指人的心理发展与社会生活发展相一致。那么偏离了正常人或者说大多数人心理活动的心理和行为，就可以理解为异常心理，或者称为"变态心理"。实际上，异常是个相对的概念。异常，首先要与常态相异。但是常态的概念，在特定的地域条件、社会环境、文化背景和道德标准之下，会有一定的差异，那么对于异常的理解肯定也会有所出入，甚至截然相反。青藏高原紫外线强烈，大多数人面部皮肤都有"高原红"，但是不能认为没有发生这种微血管爆裂就是不正常的。另一方面，异常心理中的"异常"是含有否定概念的。非常态一般有两个极端表现，优秀的一面或者说肯定的一面，被心理学家称为"超常"，所以异常心理特指偏离正常心理的负面的心理活动和行为。

　　那么应该如何判断正常心理和异常心理呢？通常有以下几种判断标准：

　　1.1.1主观体验标准

　　这里的主观体验指两方面，从个体及观察者的两个不同角度。

　　其一是指自己的主观体验，即内省体验上有焦虑、抑郁或没有明显原因的不舒适感，或自己不能适当地控制自己的行为，给自己的正常生活带来了不可调试的负面影响，所以就要寻求他人的支持和帮助。而在同样情况下，不同的人可能表现完全不同，表示了人的主观体验的个别性。还有一点很重要，每个人的主观体验不同，所以我们要尊重每个人的不同的主观体验，不能用自己的主观体验代替他人的。需要注意的是，并非所有的负面情绪都是不正常的，相反，在某些情况下没有这种负面情绪，反而可能表示有心理异常，如生活中重大变故、亲人亡故或遭遇失恋离异时，如果没有一点悲伤或忧郁的情绪反应，也需考虑其有心理异常。

　　其二是从观察者而言的，即观察者根据自己的生活阅历和人生经验，如果是咨询师或精神科医生的话，还要根据自己的专业知识和从业经验，做出心理正常还是异常的判断。这种判断显然具有极强的主观性，其标准因人而异。非专业人员根据自己的文化背景、生活阅历和心理状况都会有不同的看法，经过专业训练的观察者同样带有很强的主观性，形成自己的判断标准和常模（总体测量结果的统计平均值）。但由于他们接受过专业教育以及通过临床实践的经验积累，这些专业的观察者们也可以形成大致相近的评判标准，反映心理异常与否及其严重程度的实际情况，所以对大多数心理异常仍可取得一致的看法，但对少数病人则可能有分歧，甚至有截然相反的观点。所以，在全国或者全世界进行某种心理问题研究时，往往会对这些专业人士进行训练，以保证他们的评判标准尽可能一致。

　　1.1.2统计学标准

　　这一标准源于对人群的各种心理特征进行的心理测量。在普通人群中，对人们的心理特征进行测量的结果常常显示常态分布，处于平均数正负两个标准差之内的人群占全部人群的95%，我们定义这些居中的大多数人属于心理正常，而远离中间的两端被视为异常。因此决定一个人的心理正常或异常，就以其心理特征偏离平均值的程度来决定。虽然心理异常是相对的，但偏离平均值的程度越大，则越不正常。所谓正常与异常的界限是人为划定的，以统计数据为基础。这与许多心理测验方法的判定是相同的。

　　统计学标准提供了心理特征的量化资料，比较客观，也便于比较，操作也简便易行，因此，应用比较广泛。但这种标准也存在一些明显的缺陷，比如前面提到的"超常"在统计学标准内就有可能被划给异常。另外，心理测量只能反映当时当地的心理特性，不具有时间上的延展推广性。特别是有些心理特性会随着时间、环境的变化发生变化，下次的测量结果可能与这次的结果有很大不同。例如，有人儿童期IQ超过140可以被视为非常聪明的"神童"，但是长大后其智力水平可能会回复到正常人的标准。再者，有些心理特征和行为也不一定呈常态分布，而且心理测量的内容同样受社会文化制约。在某些国家合适和普遍接受的行为，可能在另外的国家就是异常的行为。所以，统计学标准也不是普遍适用的。

　　1.1.3医学标准

　　这种标准又称症状和病因学标准，是将心理异常当做躯体疾病一样看待。指根据一个人身上表现的某种心理现象或行为，进行各种医学指标的检验，找到病理解剖或病理生理变化的依据，以此判断心理的正常和异常。这种标准的原理是将心理异常看做躯体疾病，心理表现视为疾病的症状，其产生原因则归结为脑功能失调。医学标准使心理障碍纳入了医学范畴，对变态心理学研究作出了重大贡献。这种标准寻找的依据比较客观，十分重视物理、化学检查和心理生理测定，但是，医学标准也并不完全令人满意。因为使用医学标准对具有器质性病变的精神疾病的诊断，比如麻痹性痴呆、癫痫性精神障碍和脑血管意外等引起的心理障碍非常有效，但对于类似神经症和人格障碍的心理问题则无能为力。心理障碍的原因通常不是单一的，它是多种原因共同作用的结果。除了生物学的原因，还有心理和社会文化的原因。因此，划分心理正常与异常还需要其他的标准。　

第2节：第一章 心理诊断(2)

　　1.1.4社会适应标准

　　这是大家不自觉地最常应用的标准。在正常情况下，人能依照社会生活的需要适应环境和改造环境。因此，可以社会的准则为标准，来衡量人的心理活动是否与社会的生存环境相适应。能根据社会要求和道德规范行事，亦即其行为符合社会常模，是适应性行为。如果由于器质性病变或功能性缺陷，导致其个体行为后果对他人、社会和自我态度表现出不适应的时候，则认为此人有心理异常。许多心理学家主要从社会适应的角度提出了判断心理是否正常的标准，例如马斯洛等提出了以下十项标准：

　　①有充分的适应能力；

　　②充分了解自己，并能对自己的能力作恰当的估计；

　　③生活目标能切合实际；

　　④与现实环境保持接触；

　　⑤能保持人格的完整和谐；

　　⑥有从经验中学习的能力；

　　⑦能保持良好的人际关系；

　　⑧适度的情绪发泄与控制；

　　⑨在不违背集体意志的前提下，有限度地发挥个性；

　　⑩在不违背社会规范的情况下，个人基本需要能适当满足。

　　上述十项说明了心理正常的情形，但是正常人群中这些方面也并不完全一样，其变化幅度是很大的。因此，判断一个人心理是否异常，只能通过比较的方法，首先是与社会认可的行为常模比较，看其行为能否为常人所理解，有无明显离奇的行为。其次，还要与一个人以往一贯的心理状态和行为模式相比较，看其心理过程或心理特征是否发生了显著的改变，即与其常态有无明显不同。如一个一贯精明能干、积极工作的人，近来变得生活懒散、孤独少语，使人觉得前后判若两人，则要认真考虑此人有无精神疾病的问题。经过认真比较，发现行为改变极其明显，那么，做出心理变态的判断是不难的。但如果心理变态程度较轻，发现行为改变极不明显，则判断比较困难。而且，判断时还必须考虑到社会适应标准受不同地区、时代、社会习俗及文化的影响，因此，心理正常与异常是相对而言的。

　　可见，上述每一种标准都有其根据，对于判断心理正常或异常都有一定的使用价值，但又各有利弊及其局限性。故应互相补充，综合使用，来判断是否心理异常。

　　1.2身心疾病和心身疾病

　　这里有两个例子。

　　【案例1】

　　来访者，男，三十岁，国家公务员。年初单位体检查出自己是乙肝病毒携带者。刚确诊时紧张不安，经常失眠焦虑，跑了很多医院多方求证检验结果。稍有疲劳不适就认为是病态；听不进去医生的解释劝说；入睡困难。后来导致精力不集中，记忆力下降，情绪波动很大。整日忧心如焚，谨小慎微；心理应激强度很大，担心同事嫌弃，一旦有几个人聚在一起小声谈论，就认为是在避开自己讨论自己的疾病。后来产生幻听幻视，不能正常工作。

　　【案例2】

　　来访者，女，十九岁，学生。自小性格温顺，内向少语。突发失眠、自语、拒食并且低烧一个月。诊断为"散发性脑炎"，住院治疗后痊愈出院。停药一个月后，突然性格变化，意识不清，有时自言自语，貌似与他人对话，说自己有神经病；不会料理自己的生活，动辄哭闹。出现幻听现象，有情感倒错现象，后被送到精神病院被诊断为精神分裂症。

　　身心疾病是因为人的机体发生了生理变化而引发了个体心理、行为上的变化，这些生理变化而导致的心理、行为的变化与当事人的社会认识无关，也与当事人对自我的认识无关，其心理、行为的变化不受自我意识的控制。心身疾病的发展过程正好与身心疾病相反，它是由于种种原因（包括恶性事件的不良刺激），当事人对于发生在自己生活、学习和工作环境中的各类事件的价值观念发生了变化，从而使自我认识发生了改变，导致心理状态失衡。心理状态的不平衡最终影响身体的生理变化，出现了心身变化的转换，导致癔病、心因性阳痿、强迫行为等症。根据前面介绍的身心疾病和心身疾病的概念，我想读者可以很容易地区分出，第一个案例描述的是一名典型的身心疾病患者，而第二个例子则是由于心理出现障碍后才出现生理症状的，所以属于心身疾病。在日常生活中，甚至一些临床医生，常将身心疾病和心理疾病混为一谈。造成这种混乱的原因有以下几点：一是身心疾病也会出现精神问题；二是患身心疾病的人无法摆脱自身生理上的痛苦，对自身的人格产生否定的认识，此时，病人的精神表现同心身疾病患者的精神表现似乎相同；三是心身疾病患者因社会刺激和自我意识问题而导致心理状态不平衡的时候，也会有与身心疾病患者相似的生理痛苦，患者在这时候感到自己是真的"病"了。

第3节：第一章 心理诊断(3)

　　下面分别介绍一下各种常见人格障碍的诊断标准。

　　4.1 F60.0 偏执型人格障碍

　　以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。

　　【诊断标准】

　　①符合人格障碍的诊断标准；

　　②以猜疑和偏执为特点，并至少有下列三项：

　　a. 对挫折和遭遇过度敏感；

　　b. 对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；

　　c. 多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；

　　d. 明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执意追求；

　　e. 易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；

　　f. 过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；

　　g. 具有将其周围或外界事件解释为"阴谋"等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。

　　【案例】

　　小艳（化名），女，十九 岁，大二学生，学习成绩优良。由母亲带来进行心理咨询。据同学反映，她平素十分敏感，自视清高，好胜心强。近来发现她变得精神恍惚，脾气变得很坏，很难接近。在家跟父母顶嘴，在学校经常和老师顶撞，甚至跟平时看重她的老师在课堂上争吵顶撞，也几乎不参加学校及班级活动，并存逆反心理。朋友同学的关心和帮助，被认为是看不起她、小看她，或者联合起来整她。老师劝说她不要这么自以为是、固执己见，她却认为老师是故意在整她。与父母、同学、老师的关系日渐恶化。其本人也自述："我对任何人，包括老师、同学、亲戚，甚至是父母都持怀疑态度"，"我常对别人存有戒备心理，总是觉得他们对我都不怀好意，要是看不习惯，就跟他们急。"辅查心理量表测定，发现该女生的"偏执"、"敌对"、人际关系分值明显增高。

　　在此案例中可以看出明显符合诊断标准第二类的a、c、g等项，可以诊断为偏执型人格障碍。

　　4.2 F60.1 分裂型人格障碍

　　以观念、行为和外貌装饰的奇特，情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点。男性略多于女性。此类型分为分裂型人格障碍和分裂样人格障碍两种类型。

　　【诊断标准】

　　①符合人格障碍的诊断标准；

　　②以观念、行为和外貌装饰的奇特，情感冷淡及人际关系缺陷为特点，并至少有下列三项：<