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精神疾病的心理动力治疗 (79)
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科。

虽然DSM-IV-TR对强迫症与强迫性人格疾患的区分很清楚也很有用，但对于这两个诊断类别重迭的程度仍存在着一些争议。在强迫性人格疾患的精神分析治疗过程中，曾有报告指出，会短暂出现性质上属于强迫症的症状。然而，实证研究显示，相当多种人格疾患都可能与强迫症共存。一项研究发现，强迫症病患中仅不到一半符合强迫性人格疾患的诊断准则，事实上，在那个样本中，最常见的性格诊断是带有回避性、依赖性及被动－攻击性特质的混合性人格疾患。另一项研究评估了96 个强迫症病患，其中只有6% 符合第二轴的强迫性人格疾患。不过，其他调查曾发现，若和其他第一轴诊断相比，很显著地，强迫性人格更常出现在强迫症的病患身上，而较少在恐慌症及重郁症病患身上看到强迫性人格。而且，在关联性上，强迫症状与强迫性人格特质较有关联，而与其他人格特质的关联性较小。北欧的一项研究，针对强迫症与人格疾患间的共病性做调查，发现36% 强迫症病患也被诊断为强迫性人格疾患。一项囊括72 个强迫症病患与198 位一等亲的对照研究发现，在强迫症病患的家人中，相对而言强迫性人格疾患的盛行率比较高，暗示这两种疾患间可能有某种共通的家族病因。虽然尚未确定两种疾患是否真有关联，强迫性人格疾患与强迫症通常被分开讨论，因为两者的治疗相当不同。

表19-1 DSM-N-TR强迫性人格疾患诊断准则
始于成人早期之前，并在多种情境下呈现的一种广泛模式，包括执着于秩序、完美主义、心智的自控与人际关系的掌控，以至于失去处世的弹性、开放性和效率，其模式表现于下列准则中四项(或四项以上) ：
(1)执着于细节、规则、表单、秩序、组织或时程表，以至于失去活动的重点
(2)其完美主义会妨碍工作完成(譬如，因为自己过分严格的标准未达成而无法完成计划)
(3)过于投入工作和生产事业，以至于排挤掉休闲活动和友谊(非出于明显的经济需要)
(4)对于道德议题、伦理与价值观等，过分讲究、一丝不苟、缺乏弹性(不是由于文化或宗教认同之故)
(5)无法丢弃破旧或没价值的东西，即使这些东西迎怀旧的意义都没有
(6)不愿将工作委交给别人或和他人共事，除非别人能完全服从自己做事的方式
(7)花钱的方式几近吝啬，不管是花在自己身上或花在别人身上：认为金钱必须积紧起来作为将来灾祸之用
(8)处世僵化而顽固

精神动力学之理解

早期精神分析的贡献是将某些特定的性格特质——特别是顽固、吝啬以及有条不紊，联结到心性发展史中的肛门期。有这些人格特质的病患被视为从伊底帕斯发展期的阉割焦虑，退化到相对安全的肛门期。由于被一个惩罚性的超我驱策着，一般推测，他们使用特定的自我防卫机制，包括情感的隔绝、理智化、反向作用、抵消和置换(见第二章)。举例而言，他们带有强迫性质的一丝不苟，在概念上被认为是一种反向作用，用以抵抗潜藏的被肛门粪便及其衍生物吸引的深层渴望。强迫性格的人在表达攻击性上有很大的困难，这和早期与母亲角色之间，对于如厕能力之训练的权力对抗有所关联。强迫性格者的倔强顽固也可视为是这些对抗的产物。

直到晚近，一些著作才超越了与肛门期有关的种种变化，而将焦点放在人际互动、自尊、愤怒和依赖的处理、认知风格，以及工作和感情关系之间如何取得平衡的问题。强迫性格的人有相当严重的自我怀疑，在儿童时期，他们感觉未被父母亲充分地疼爱，觉得不够受重视。对某些案例而言，这个感受可能与父母的确是冷漠或疏离的有关，而在其他的案例，孩子可能只是比一般小孩需要更多的保证和钟爱，才能感觉到父母的认可。在精神动力式的治疗中，这些病患显现出强烈的、未被满足的依赖渴求，还有满缸子对父母的愤怒，因为父母未能在情感上更贴近孩子的需求。因为强迫性格的病患在意识上无法接受愤怒和依赖的感觉，他们采取像是反向作用和隔绝情感等防卫机制来抵抗这些感觉。致力于反依赖，否认对任何人的任何依赖，使得许多强迫人格病患费尽力气展现他们的独立，以及他们“严峻的个人主义”。同样地，他们努力全盘控制所有的愤怒，他们甚至可能看起来恭敬顺从、谄媚奉承，以避免给人任何怀有愤怒情绪的印象。

亲密关系是强迫性人格病患的大问题。亲密感挑起了想要被照顾的强烈欲望，增加了被这种情感淹没的可能性，同时，这些欲望可能受挫，最后造成愤恨的感觉和报复的欲望。亲密关系所衍生而来的情感极具威胁性，因为这些情感具有“导致失控”的潜力，而失去控制正是强迫性人格最深层的恐惧之一。强迫性人格疾患病患的重要他人常抱怨他们所爱的人控制欲太强，在这种关系中，因为强迫性格者拒绝承认其他人可能有更好的方法来解决事情，因此经常发生僵持不下或无法跨越的歧见。这种控制别人的需要，经常是源自一种深层的担忧：担忧环境中提供滋养的来源不安稳，似乎随时都会消失。在每个强迫性格病患的内心深处，都有一个自觉不被疼爱的小孩。这种与孩童期不觉得受到重视有关的低自尊，常会使病患预设立场，认为其他人不太愿意忍受他这个有强迫性格的人。潜伏在无意识里蠢蠢欲动的高度攻击性和强烈的摧毁欲望，也会助长这种失去他人的恐惧。这些病患经常害怕他们的摧毁性会赶走别人，或者，会激起别人的反击——其实是他们自己的盛怒投射到了别人身上。

尽管强迫性格病患努力做到尽责、体贴与服从，但是担心别人终会远离他的这种害怕，往往成为一个不验自灵的预言，因为，强迫性的行为很容易招惹与激怒被卷进来的人。不过，强迫性格者在表现这些行为时，可能会带给别人不同的感受，其相异之处取决于关系中的权力高下。对下属而言，强迫性格的人看来盛气凌人、吹毛求疵、管东管西。在长官眼中，他们却显得迎合奉承、阿谀谄媚，而且方式让人觉得很虚假。讽刺的是，如此一来，强迫性格者所追求的真诚赞许和关爱，反而被破坏殆尽。他们耗尽力气、扭曲自己，想要得到渴望已久的赞许，结果却是长期感到自己未获赏识。

强迫性格者的另一个特色是追求完美。他们似乎怀抱着一个秘密的信念，相信只要达到一种完美无暇的超俗境界，最后终能获得双亲的认可与珍视，而这正是他们在童年时所缺乏的。这些孩子通常在长大成人的过程中，相信他们的确是不够努力，等到已经成人了，他们则长期地觉得“做得不够多”。似乎永远不会满意的父母亲被他们内化为严厉的超我，一直不断地对病患要求更多。许多强迫性格者变成工作狂，因为他们在无意识里被这个信念所驱策，深信在他们所挑选的专业领域中，唯有经过英雄般的努力，达到不凡的极致，才能变得关爱与赞许。然而，这种力求完美的讽刺之处在于，强迫性格者极少满足于自己的任何成就。与其说他们真心期待获得快乐，不如说是希望能摆脱折磨人的超我，而得到解脱。

这些心理动力的底层结构形成一种独特的认知类型。相对于歇斯底里性和戏化性病患倾向于过分强调情感，以至于牺牲掉缜密的思考，强迫性格的人则刚好相反。他们设法在每件事情上都贯彻始终地展现其理性和逻辑思考，颇接近于著名的《星舰奇航记》中的史巴克先生。他们害怕任何会有失控情绪的情境，而他们机械式、完全不带情感的倾向，可能会把周遭的人逼到心烦意乱。再者，他们的逻辑思考只限于某些狭隘的向度，其思考模式可以说是死板独断的。从动力学上来理解，这些特性可以看成是强迫性格的人受到潜在的自我怀疑和犹疑不定所折磨时的代偿表现。

相对于歇斯底里性病患的认知风格，强迫性格者则是仔细注意诸多细节，但是几乎完全缺乏自发性或弹性，而把直观式的直觉，驳斥为“完全不合逻辑”。强迫性格的人耗掉不可思议的精力，以维持他们死板僵化的认知与情感风格，如此一来，几乎没有一件事情是不需要费力的。强迫性格的人心中总萦绕着一套适应不良的信念，其中诸如：“每件事都做到完美是很重要的”、“表现中有任何一点瑕疵或缺陷都可能把事情搞砸”、“别人应该用我的方法做事情呀”、“细节重要得不得了”。度假或只是放松，通常对货真价实的强迫性格者没什么吸引力。一项针对100 名具强迫性格的独立开业医师所做的调查发现，其中只有11% 会只是为了度假而度假，而只有10% 会固定离开工作岗位去好好放松。

虽然这些人很多都是高成就者，但有些人还是会觉得自己的个性风格损及了在工作上获致成功的能力。强迫性格的人可能会无止尽地反刍沉思无关紧要的决定，而惹恼周遭的人。他们经常陷入细节的泥沼中，偏离了手边工作的主轴。在动力学上，他们的犹豫不决其实与自我怀疑的深层感受有关。他们可能觉得，犯错的风险是如此之大，所以对任何明确的决断，总是想方设法地加以刁难。同样地，他们担心一个计划的最后结局可能不够完美，这也助长了他们的犹豫不决。很多强迫性格者在口语表达上极为流利，但要化为文字书写出来，却会遭遇重大的心理障碍，因为担心最终的成果无法完美无瑕。

强迫性格者举止当中所蕴含的“被什么东西驱策着”的这种性质，夏毕罗描述得很好：“看起来像是被压迫着，或是被这个行动者所不感兴趣的某个东西驱动着，但他自己看来却没那么热衷。换句话说，他对这个活动的真实兴趣，似乎无法解释他从事这个活动的强烈程度。”这些病患永远被他们内在的监督者所鞭策，这监督者发号施令，什么“应该”做或什么“非得”做不可。从动力学来看，他们几乎很少能脱离超我的训令而获得自主权。他们之所以这么立身处事，是因为他们非得如此不可，全然不管他们的行为会对其他人造成怎样的影响。

强迫性格病患过度膨胀的超我对于完美的追求是相当苛刻的。当这些要求长期未能被满足时，忧郁便接踵而至。多年来，临床工作者已观察到，强迫性格和忧郁之间在动力学上有所关联。强迫性格的人到中年时，那些年轻时期不顾现实的梦想，都将随着年纪渐长、青春耗尽而粉碎，此时发展出忧郁症的危险便特别地高。在人生周期的这个阶段，这些病患可能会有自杀的危险性，因此尽管长期在工作岗位上的功能尚佳，还是需要住院治疗。许多如第八章描述的有完美主义倾向的忧郁病患，病情特别难以治疗，他们都受到强迫性的人格特质所驱使。

强迫性人格病患性格结构之复杂性，可以概述为：包含公开的自我意识，私密的自我意识，以及无意识的自我意识这三者，其中每一个都有一个面向是拿来面对长官，而另一个面向则是面对下属。譬如说，在与长官相处时，病患的公开自我意识是一个负责、勤恳的员工，在各种情况下都是认真、体贴与行止得宜的，而且行径可以预测；而在与下属的关系里，病患的公开自我意识则是一个考虑周到的良帅，或是个具建设性的批评者，会提供给那些愿意听的人一些宝贵的意见。不幸的是，这些主观经验的公开自我，倒不见得是别人所感受到的。事实上，他人的反应会激起一种私密的自我意识，这是病患能够自觉的，但大部分不为外人所知。强迫性格病患经常觉得他们不被赞赏，因此觉得受伤与愤怒，缺乏赞许使他们被自我怀疑深深地折磨着。这种不安感必须在上司面前掩藏起来，因为强迫性格者害怕在自我怀疑的这一面暴露出来时，会遭到羞辱和感觉丢脸。经常，他们相信别人觉得他们是软弱而且爱发牢骚的。与这个面向的私密自我感并存的，是病患彻头彻尾相信自己的道德感远优于下属。强迫性格病患小心防范着自己的施虐性与攻击性，因为他们不希望自己看起来好像瞧不起人似地。他们试着掩盖这个层面的私密自我，避免看起来自命不凡、炫耀自负或是吹毛求疵。如此一来，他们可以觉得自豪，在面对“下面的人”时，他们是多么体贴又泰然自若啊。

无意识之自我意识的两个面向可以概述如下：面对长官时阿谀谄媚的受虐癖，和面对下属时操控一切的施虐狂。对那些不听从控制的人，在无意识里的欲望是想要施虐、恶毒地施加痛苦，这是强迫性格病患完全不能接受的，因此，这些欲望必须被潜抑，如果不这么做，那就损及了自己的高道德标准。另一方面，在和权威人士的关系中，这些病患害怕在屈从和渴望得到关爱的情境中遭受羞辱，所以他们会自虐地服膺于过度严厉的道德标准，如果没有符合这些期许，就自己折磨自己。这种自我折磨使他们免于自己真正害怕的——也就是，来自他人的支配、控制与虐待式的羞辱。他传达给长官的无意识讯息是：“你毋须批评与攻击我，你看，我已经在无情地折磨我自己了。&rd

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