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精神疾病的心理动力治疗 (74)
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境背景下表现的一种广泛模式，过度的情绪化以及寻求被注意。表现下列各项中五项(或五项以上)：
(1)当处于自己不是外界注意焦点时会不愉快
(2)与他人交往时，有个特点是常会展现不合宜的性诱惑或性挑逗
(3)情绪表现快速转变与肤浅
(4)总是利用自己身体外观来吸引他人注意
(5说话风格过分给人空泛的印象而缺少细节
(6)戏剧化的自我呈现方式，演戏般夸大，且情绪表达夸张
(7)易于受暗示，意即容易受他人或外在环境的影响
(8)自认为有高于实际状况的人际关系亲密程度

另一个造成混淆的来源是关于歇斯底里这个词汇，它不只被用在描述一种人格疾患，也被用来指称一种以女性为主的疾病，其特征是频繁地寻求诊疗，并抱怨有多种身体上的不适，也就是有各种的转化症状，例如麻痹或是眼盲，却没有器质性的生理基础。前面所提到的这种状况，又被称为Briquet氏歇斯底里或Briquet氏症候群，目前在DSM-IV-TR里被归类在身体型疾患的类别下，而转化症状也可以出现在第一轴诊断里的转化症。对佛洛伊德而言，歇斯底里性转化的症状学敞开了无意识的大门，并引领了精神分析的发展。佛洛伊德认为转化症状是一种象征性的身体症状，代表了被置换或被潜抑的本能欲望。然而，无论在临床上或是动力学上，歇斯底里性转化及歇斯底里性人格疾患这两者并不相关，这一点在现代精神医学里已有普遍的共识。虽然转化症状可能在歇斯底里性人格疾患底下发生，但它们也会在很多不同种类特性的诊断里出现。

在上个世纪前半叶，与歇斯底里性人格相关的心理内在冲突，被认为是衍生自性器期－伊底帕斯期(genital-oedipal)的发展议题。佛洛伊德对于歇斯底里性转化症状的研究，其遗留给后世的影响有一部分展现在比较宽广的观点上，即认为“潜抑的性欲对性格精神官能症及精神官能性症状两者而言，都是至为重要的。”临床上试图以精神分析来治疗这类患者但却失败的经验，造成了一些人对佛洛伊依德的阐述产生质疑。从1953 年马莫的经典文章开始，精神医学文献强烈地认为，前性器期的问题才是歇斯底里性人格疾患致病机转的核心。

从过去三、四十年的文献中逐渐累积的共识是：同时存在着“健康的”和“病态的”这两类的歇斯底里患者。“健康的”歇斯底里患者还有一些不同的名字，包括“好的”、“阳具的”以及“真实的”。有更多不同的称谓被用在“病态的”这一群人身上：“口腔期的歇斯底里患者”、“所谓好的歇斯底里患者”、“歇斯底里样”以及“婴儿般的人格”。为了便于厘清，在本章里我将较健康的这组称为歇斯底里性人格疾患，而比较严重的那组称为戏化性人格疾患。

要厘清歇斯底里性人格和戏化性人格两者之间的相互关系，是一件颇有争议的事。虽然有些人认为这两者只是在同一连续分布上不同程度的展现，其他人则把这两群人视为相当不同、甚至能够清楚区分的两个类别。霍洛维兹认为呈现出戏化性人格疾患之特性者，可能在精神上是健康的、精神官能性的、自恋的或甚至是边缘性人格的，依据他们自我认同的一致性，以及他们是否能够持续地关注重要他人而定。这些不同层次之间的分野，是根据这个人的性格基模中自体及他者之间整合的程度。“全好”和“全坏”彼此分裂开来的这种人格基摸，较与边缘性之人格层次有关。属于自恋层次这种脆弱架构的戏化性人格患者，则有较为一致的自我基摸，但十分容易陷于自大，或是反而感到极度地自卑，这些个体是把他人视为自身的延伸物。在霍洛维兹的模式里，架构在精神官能层次的戏化性人格患者有着长期以来无法解决的内在冲突，而在亲密关系和工作的领域里一再重复上演适应不良的关系模式。为了方便讨论，在此认为架构在精神官能层次的戏化性人格患者等同于歇斯底里性人格疾患之患者，而架构在自恋或是边缘层次的戏化性人格患者，则被归到患有戏化性人格疾患的那一群。

让歇斯底里性人格与戏化性人格这两类人看来似乎有所关联的因素，是外显行为特性上的雷同，像是情绪不稳定和情绪表浅、寻求他人的关注、性功能障碍、依赖性和无助感，以及戏剧化的自我呈现方式。这些特质被和一般人所讲的“歇斯底里”连在一起，而后者所指的其实是“戏剧化的过度反应”。然而，恰巧与这个观点相悖的是，与“歇斯底里性”人格患者相较下，上述特质更常出现在“戏化性”人格患者身上。如同法勒斯坦说的，“这些以戏剧化与浮夸行为呈现出来的所谓歇斯底里特质，其实，就所谓‘好的’或是‘真的’歇斯底里者的内在动力学而言，却正好反而是比较不歇斯底里的。”瑟堤也同样观察到，那些看来活脱脱是歇斯底里的“所谓好的歇斯底里者”常常被误认为是可以被分析的、高功能的歇斯底里患者，虽然事实上他们的性格组成是原始而难以被分析的——在这篇文章里，我称他们为患有戏化性人格疾患之患者。

藉由表列出区分歇斯底里性人格疾患和戏化性人格疾患的特征，可以概略总结文献对这两群人的区别。戏化性人格几乎在每个面向都比歇斯底里性人格要更鲜明。在戏化性人格患者身上，所有DSM-IV-TR诊断准则的症状都显得更为夸张。情绪上更加不稳定、冲动性更强，以及更加露骨的性诱惑等都是其特征。这些患者的性表现常常直截了当而不加修饰，甚至可能到事实上会让异性“性趣全失”的地步。他们那种对成为关注焦点的强烈需求、如表现狂般的需要，也因为其无情的本质，而往往无法吸引到他人。如此看来，这些患者和有自恋性人格疾患的人显然有许多相似之处。

相反地，真正有歇斯底里性人格疾患的人，则可能更加隐微地展现其戏剧化与喜好表现的一面，而他们的性表现可能更加隐蔽和吸引人。此外，决勒斯坦认为，有一群为数不少的高功能歇斯底里患者甚至一点也不戏剧化或是显得炫耀。他描述这一群患者为“局促的壁花，羞怯，且甚至在人际互动中显得结结巴巴，更极端者甚至胆小如鼠，且在举措和互动上全然地自我压抑”。他很有说服力地指出，如果我们把焦点放在外显行为而非内在的精神动力，则可能会导致错误的诊断。

歇斯底里性人格疾患患者往往在工作上有不错的成就，并且展现企图心与积极进取。这种积极的掌控，和戏化性人格患者那种茫然、无助和依赖的特性形成明显的对比，这些特性使戏化性人格患者除了消极地操弄他人来符合他们自己的需求之外，可说是一事无成。真正的歇斯底里患者已经获得以伊底帕斯情结之三角关系为主要特征的成熟完整客体关系，并己能够和父母双方形成有意义的关系，而戏化性人格患者则固着在更原始的双向客体关系层次，常常出现紧黏不放、受虐和偏执的特性。

歇斯底里性患者可以忍受和他们所爱的客体分离，即使他们认为这些关系是困扰他们的主要原因。而另一方面，戏化性人格患者与所爱的客体分开时，常常被分离焦虑所淹没。歇斯底里患者有着严厉的超我以及其他强迫性的防卫机制，相较之下，戏化性人格患者则典型地有散漫的超我，并以更原始的防卫机制为主，像是分裂及过度理想化。

当歇斯底里性患者进入心理治疗或是精神分析时，性欲化的移情愿望经历一段相当的时间而逐步发展出来，通常也会被患者自己视为是不切实际的。另一方面，戏化性人格的患者几乎是立即发展出强烈的情色移情愿望，且常常把这些欲望当成真实的期待。当这种欲望遭遇挫败时，患者可能大失所望而对治疗师感到愤怒。瑟堤曾指出，歇斯底里性患者能够分辨治疗联盟和移情感受这两者的能力，和他们能够分别内在和外在真实的能力紧密相关，而这正是戏化性人格愚者自我功能中有所不足的部分。

这些戏化性人格疾患的明显特征，正突显了它与边缘性人格疾患之间的紧密关连性。举例而言，克恩伯格明确地将这种不成熟性格概念化为一种潜藏的边缘性人格架构。这些患者所防卫着的性器官性欲，其实远少于被动的、原始的口腔期欲望。

另一方面，有歇斯底里性人格疾患的患者，通常存在着环绕于性器官性欲本身的困扰，或是苦于与生活中的性客体有相处上的问题。虽然在传统上，一位歇斯底里的女性常被描述成是“性冷感”或是缺乏性高潮，但她也可能有杂交的倾向，或是她完全可以达到性高潮，但是基本上对性关系并不满意。她可能无法和适合她的男性发展出情爱或性爱的稳固关系，反而和终究无法得到的男性坠入毫无希望的情网。另一个女性歇斯底里患者一再出现的问题，是男性常常将她的行动误认为性的暗示，而她却总是对这样的误解感到惊讶——这个事实反应了她无意识中性诱惑的本质。
性别和诊断
综观精神医学史，歇斯底里性人格疾患都和女性性别有所关联。认为这个诊断只与女性有关的这种倾向，和文化性别角色之刻板印象的关联性，可能更甚于与精神动力学之间的关联性。海列克曾指出，在我们社会里的弱势男性，倾向于否认他们自己的需要，并攻击那些他们认定己拒绝他们的对象。然而，我们社会中的女性并没有被预期去否认自己的依赖需求，并且“没什么机会直接表现攻击性”。小女孩“更可能籍由一个(女性将自己设定为)高度依赖的角色，依靠这样的关系寻求人们和她(们)的紧密结合，来因应遭受剥夺的状况。”其他的学者也注意到歇斯底里性人格的特征，反应了文化期待中认为女性应该如何去适应美国社会。这种将歇斯底里性人格当作一种女性特有疾病的压倒性倾向，有另一个显著的促成因子：除了少数例外，与这个疾患有关的文献全部都是由男性写成的。

除了歇斯底里性人格与女性特质间的显著关联外，男性中的歇斯底里性人格疾患也曾被广为记载。对男性歇斯底里性患者的描述大抵可分为两类：高度阳刚，以及被动阴柔。那些落在高度阳刚次分类的男性患者，正好相对于传统上的女性歇斯底里性患者，但此时则是夸张地呈现出男性特质。如同第十六章所提过的，一个针对655 位大学生的研究中发现，自恋性格以及戏化性格特征，分别出现在表现出与其性别一致之典型行为的男、女两性身上。他们可能像是“唐璜”一般，引诱所有的女性，甚至从事反社会的行为。相较下，被动阴柔次分类的男性，其举止打扮可能是“矫揉造作”、妆扮艳丽的同性恋者，或是被动、对女性感到恐惧、性无能的异性恋者。依照将女性患者区分为两群时所依据的相同标准，同样地，在男性患者中也可以区分出高功能歇斯底里性人格和低功能戏化性人格。

在一个针对27 位男性歇斯底里性人格患者的研究中，路沙远等人发现他们绝大部分都是异性恋，但在性关系上都有某些困扰存在。反社会行为在这一群人当中很常见，像是说谎和靠不住，而酒精和药物滥用亦然。这些研究者可以在患者当中区别出被动阴柔及高度阳刚这两种次分类，而不稳定的关系则是两组都有的特色。这些病患中许多人可能都有过自恋性人格疾患的诊断，或有一些反社会的特征，但是整体而言，相较于真正的自恋性人格者，他们对待其他人显得较温和且具同理心。虽然有一些研究者尝试将精神病质与戏化性人格疾患连结起来，但较少有文献支持“将戏化性人格疾患视为精神病质或是反社会人格疾患的女性版本”这样的想法。米契尔认为，由于把歇斯底里症状和女性连结在一起的这股潮流，“男性歇斯底里性患者”在精神分析理论和实务中逐渐被边缘化。不过，对于有歇斯底里性或是戏化性人格疾患的男女两性患者而言，不论性别，都会遭遇许多同样的议题，包括引诱、乱交、性嫉妒、渴望理想的爱情、善变以及性欲化之防卫机制。
认知风格和防卫机制
连结歇斯底里性和戏化性人格疾患两者的内在心理功能，其中的一个面向是认知风格。夏毕罗找出这些人格疾患的典型认知风格大抵上是“总体性的、相对上是涣散的、不够清晰的，尤其是在鲜明的细节上。一言以蔽之，就是印象主义式的”。当治疗师询问一位有这种认知风格的患者：“你的周末过得如何?”得到的反应可能是用“棒极了”或是“实在糟透了”来带过，而缺乏其他可以提供更多讯息的细节。同样的反应模式也可能出现在患者生命中的重要人物身上。当要求一个歇斯底里性的患者描述她的父亲时，她回应道：“他就是那么棒!”同样地，当有这种认知风格的患者进行测验，像

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