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精神疾病的心理动力治疗 (72)
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普通精神科病房里，安排反社会性患者住到里面，常会遭致令人后悔的结果。精神病质者深具破坏性的行为，可能会整体危害到其他病患的治疗，使得所有治疗活动趋于停滞。这些患者会偷窃、性侵犯，或是攻击其他患者；他们可能会嘲笑、欺骗工作人员；挟带非法物质和酒精进入病房；讪笑治疗的理念，并且诱使工作人员涉入不诚实与不道德的行为；一些患者会有计划地摧毁掉其他病患与工作人员已经建立的治疗联盟关系。

II 先生是一位四十六岁的神职人员，因为他的行为造成教会的骚乱，所以教堂的上级要求他接受住院治疗。他引诱教会里的女性教友，挑战她们信幸的基本教义，并以“毁坏她们的信仰”为乐。相似的行为模式和客体关系也出现在医院里。II 先生在多数团体场合里保持沉默，却在与其他病人一对一的场合中私下抵毁工作人员，彻底侵蚀了其他病患认为治疗可能有效的信念，藉此逐渐“毒害”了整个治疗环境。即使在其性行为已被医院之结构阻止后，他仍将与其他女性病人或工作人员的关系视为一种性的征服，II 先生总会找到其他的方法来凌驾与羞辱女性，他经常和其他病患一起讪笑，或以性的眼光对女性护士和医生品头论足，同时不分男女地贬低所有工作人员的专业能力。在他计划并且真的与一位女性住院病患私奔后，治疗宣告结束。即使II先生已离开病房数个月，他的批评与行动对病房所造成的冲击，在其他病患对治疗是否有价值的广泛质疑里仍然看得出来。

一个世故老练、具有天赋的精神病质者，可能对治疗单位带来另一种困难。他们深知医院远比监狱舒服得多，并诱使工作人员相信他们从治疗中获益甚大。这些病患可能是非常高明的媚惑者，他们使工作人员相信他们应该可以早点出院，然而，反社会性患者于住院当中发生的行为改变，于出院后经常无法维持下去，这些患者可能只是逛过治疗，心中却未曾留下雪泥鸿爪，当他们在院外重拾反社会行为时，工作人员可能觉得被愚弄而感到愤怒。

为避免巨大的时间、金钱和人力之浪费，医院里的临床医师必须判断哪些反社会性患者是值得尝试精神科住院治疗的。大多研究者都同意，真正的精神病质者并无法从一般精神科病房的住院治疗中获得帮助，因为他们擅长把此种经验转化成如“鸡群里的狐狸”般的压榨情境。一些特殊的单位，例如监狱、非医疗性小区居住计划以及荒野计划，对于精神病质者似乎有较好的效果，一般也被视为对此族群可能有帮助的唯一希望。

在特殊的机构，例如位于马里兰的帕杜森机构或丹麦的赫斯特维斯特机构里，对精神病质者的治疗因机构环境的同质性组成而获得加强。这些计划大多仰赖团体里来自同侪的面质，因为其他精神病质者对于他们同伴的“高明骗术”了然于心，当这些伎俩被不断面质时，其效果也被抵消了。这些治疗计划采用非常清楚且严格执行的规范，违反规范所导致的后果，不会给予病患任何讨价还价或合理化的机会。然而，当直接检视精神病质者的监狱治疗时，其益处仍旧并不清楚。

一旦这类机构控制患者的生活，并阻断他们往常用以宣泄不舒服情感的行为时，患者可能会开始表现出焦虑与攻击。工作人员对一切破坏规则之行为的反应是可预测且一致的，这使患者惯常搅乱“系统”的努力受挫。然而，这些治疗计划需要依靠法院的强制治疗命令，因为一旦这些患者察觉此种令其不悦的感觉时，他们会希望离开机构。

少数具有反社会特征的边缘性或自恋性患者，可能可以从一般精神科病房的自愿住院中获益，但是，反社会性患者所引发的强烈反移情反应，加重了区分上述这类患者与纯粹精神病质者的困难。从职业选择的本质来看，心理健康专业人员倾向于对患者采取同情和仁慈的态度，他们往往允许患者有质疑的权利，并且或多或少视患者为可治疗的，不论这个治疗看起来有多么困难。这种倾向使治疗者低估了精神病质病患冷酷无情的程度，甚至将反社会行为视为一种“求救的信号”。医院的工作人员尤其常被自身一种深藏的需要所影响，亦即认为自己有能力治疗这些无法被治疗的患者。他们可能会付出额外的努力，试图与这些没兴趣建立有意义人性关系的个体建立起联系；在与这些患者互动的过程中，工作人员可能会被患者的倾向所影响，而共同淡化了患者反社会行为及超我病理的程度。这种反移情否认所蕴含的一个面向，就是临床工作者可能会因而较少去诊断精神病质，并倾向于将这些患者视为比实际上来得更可以被治疗。举例来说，一个研究发现，符合DSM-Ⅲ-R中反社会性人格疾患诊断的病患中，只有一半的患者被下了这个临床诊断。

诊断不足造成的结果可能是视患者为单纯的自恋而非精神病质，认为患者是不成熟的，亦即具有一种“尚未定型”的人格特质结构，或将患者的反社会表现归因于物质滥用。事实上，物质滥用可能成为精神病质者的借口。在一些案例里，治疗者默许了患者的借口，而将药物酒精的影响视作其犯罪行为的根源，并因此认为患者不应被视为反社会。这些专业人员经常会声称，治疗患者的物质滥用就可以消灭其造成困扰的反社会行为。这种观点完全忽略了此章节稍前提及的精神病质和物质滥用间广泛重迭的状况。再者，一些研究显示，即使诊断出合并的物质滥用，也丝毫未能提升精神病质者在心理改变方面的预后。

由于反移情对区分可治疗的反社会性患者和纯粹精神病质者所造成的困难，客观的准则是必要的，而对于特定病患的“直觉”则是不可信赖的。一个针对一般精神科病房中具有反社会特征的住院病患所作的研究，找出了三个正向治疗结果的预测因子 (表17-2)。

表17-2 在一般精神科病房中正向和负向治疗反应之预测因子
负向反应
当因重罪被捕
曾一再说谎、使用假名、欺骗
住院当时有尚未解决的司法问题
曾因重罪定狱
以强迫住院来代替入狱服刑
曾对他人有暴力
第一轴疾病有器质性大脑功能受损的诊断
正向反应
焦虑之表现
第一轴之忧郁诊断
非忧郁性或器质性脑症候群之第一轴精神病诊断

如同本章稍早所解释的，第一轴的重郁症诊断可以有效排除(根据定义)真正的精神病质。符合第一轴忧郁标准的病患有一些超我的发展和一些忏悔能力，尽管后者相当有限；同样地，焦虑的表现代表他们对自己的行为和其后果有些在意；此外，第一轴的精神病诊断，例如躁症，告诉我们药物治疗可能可以改善其预后。众所皆知，处于躁期的躁症患者常会表现出反社会行为。

药物治疗对真正的精神病质没有疗效。同一研究也描述了针对此一族群的负向治疗反应预测因子(详见表17-2)。当无法让精神病质患者进入治疗时，在一个特殊环境里的强制住院治疗可能是必要的。然而，当精神病质者只能在监狱或医院二者间选择而被迫寻求住院治疗时，如果遇上的治疗者倾向将患者视为“生病的”或“有困扰的”，而非必须受惩罚的犯人，患者可能就只把住院当成一个压榨治疗者的机会。在此种情况下，患者可能会破坏这个治疗单位，或只是单纯地“逛过”整个治疗流程。许多患者会利用医院作为逃避法律诉讼的场所。严重的暴力史会使得治疗变得困难，因为一旦这些患者遭遇挫折，他们可能会转而向工作人员或是其他患者使用暴力。另外，严重的器质性脑伤也可能会干扰患者的理解力，使其不易从治疗环境所提供的建设性回馈里得到益处，甚至可能增加患者的挫折感。

反社会性患者鲜少能够拥有表17-2 里全部的正向预测因子，也很少会连一个负向预测因子都没有。即使理想的反社会性病患并不存在，每多一个正向预测因子，就更增加此患者接受住院治疗的适合度；每增加一个负向预测因子，则患者接受住院治疗的可能性就更低。

反社会性患者即使具有较佳的预测因子，仍旧会在典型精神科治疗情境里呈现出诸多难题；唯有长期的住院治疗才可能在这群患者身上造成持久的改变。这群患者天生倾向于维持一种将情感转为行动的冲动模式，因此，治疗的基石必须建构在一个严密监控的结构上。从第一天开始，治疗者就必须预期并注意到在医院中可能出现的动作化，在住院当时就必须清楚地说明一些特定的规范。举例来说，病患必须被告知，物质滥用、暴力、偷窃，和与其他患者发生性关系都是不被允许的；如果患者是药物滥用者，则所有信件都必须在工作人员面前拆开，以避免挟带药物进来；病患必须被告知他们在有工作人员陪伴下才能离开病房，而这种情形将会维持一段时间；电话、金钱与信用卡的管理也会受到限制，患者必须清楚地了解，任何违规都会导致明文规定的清楚后果，例如禁足。治疗在一开始必须被视为一种尝试，亦即一个评估的阶段，用来判断此患者是否适合治疗。以上所有的条件都可以写成一个“契约”，让患者在住院时就能拥有一份副本作为参考。

不论是在个别或团体的情境里，工作人员都必须谨慎地观察自身的反移情反应。其中三个常见的反应为无法置信、共谋、以及谴责。当无法置信的反移情反应浮现时，工作人员可能会否认患者是真的“那么坏”，并将患者的反社会行为合理化，归因于药物滥用或青少年的叛逆。此种反移情使工作人员否认精神病质的存在，转而相信患者只是忧郁或是被误解了。

共谋则是反移情中最棘手的一种。在医院治疗反社会性患者的情境中常见到的，是一个或一个以上的工作人员被患者所腐蚀或影响，他们因为相信自己正在帮助这名患者而出现了反移情之动作化，可能因而涉入非法或不道德的行为；他们可能为患者的行为说谎，簒改病历，被引诱发生性关系，也可能帮助患者逃离医院。这些反移情的发生可被当作是投射性认同的一部分，患者自体的腐蚀性部分侵入了治疗者，并藉此改变了治疗者的行为。被卷入此种反移情动作化的工作人员经常会如此说：“我做了不像是我会做的事。”

另一方面，反移情共谋也可被理解为梅洛依所说的恶性假认同之结果。在这个过程中，“精神病质者藉由有意识地模仿，或无意识地模拟一些特定行为，来获得受害者的认同，并使受害者变得更易为己所用”。藉由模拟出来的热泪盈眶、懊悔或悲伤，反社会性患者操控临床工作者去同理他们。如果只有一位临床工作者看穿患者的演出，则可能导致工作人员的分裂。陷入恶性假认同的工作人员将会极力护卫患者免于遭受来自其他工作人员的“攻击”。梅洛依指出，藉由面对患者倾泄而出的悲伤所产生的虐待性反移情情感，以及患者从情绪里异常快速抽离的情况，从观察上述两种情形，观察者可以了解到自己目睹了一场模拟情感的演出。

谴责是第三种常见的反移情反应。发生这类反移情时，工作人员可能会表示这个病患完全无法被治疗，任何花在建立治疗关系上的努力都是白费的。这样的认定可能是依据客观因素所评估而得的结果，但它更经常是听闻某些反社会行为之后所产生的反射性反应。狭义来看，这个自动化反应可能是奠基于治疗者过去经验而生的一种反移情；至于从积极治疗病患之工作中产生的反移情谴责，则可被理解为一种对于患者的攻击性内射物的投射性认同。

在治疗反社会性患者的情境里其他常见的反移情反应，还包括面对治疗罔效的病患时所产生的无助与无能感，因为愤怒而生的毁灭病患之愿望，力不从心与失去自我认同。对于这些经常充满着威胁性与恶意的病患，工作人员也可能会害怕遭到他们的攻击(某些精神病质者即使只是注视着治疗者，就足以挑起治疗者心中彷佛面对掠食者般的强烈恐惧。）因为会怕被攻击，工作人员可能会避免给予患者最需要的稳定结构；为了避免挑起患者的愤怒或暴力，工作人员可能会合理化自身所采取的松散结构和对病患的纵容。或许，最令人困扰的反移情，正来自于预设精神病质个体的心理复杂难解，工作人员经常很难接受精神病质者与自己有根本上的不同，精神病质者不在乎他人的感觉或是安全，只在事情与自身利益有关时，他们才会与工作人员互动。精神病质者也可能伪装自己跟治疗者没有什么不同，并利用这个反移情的盲点，例如自恋孪生体就是一个常见的诡计，藉以诱使治疗者参与一个腐蚀性的共谋：患者使治疗者相信自己和患者根本上是相同的，藉此赢得治疗者的信任，并取得更多的自由或权力。这种调整自己去理解治疗者的能力，反映出高度发展的同理，颠覆了认为此类患者无法同理的传统观点。

住院过程中，反社会性患者的主要治疗重点，是必须一直强调患者错误的思考过程。当患者被要求为自

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