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精神疾病的心理动力治疗 (70)
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如镜映。这个丈夫最后可能进入慢性自恋性狂怒的状态，因为妻子没有用让他自觉非常重要的方式来对待自己，所以他始终对妻子维持着难以化解的憎恨和苦涩。婚姻治疗在这种情况下很难发挥疗效，因为自恋者配偶所感受到的伤害是如此巨大，以至于几乎不可能宽恕，不论引发问题的配偶再做些什么，也无法弥补对方的不满。

不论自恋性患者在人生旅途中是否选择婚姻，老化的过程都可能让他们十分痛苦。在许多情况下，这些患者在年轻时期拥有肉体的吸引力或人际间的魅力，而且获得一定程度的成就，如同罗斯的研究所示，睥睨无感型的患者在生活环境良好时，甚至是相对上较为快乐的一群。然而，即使他们得以暂时不去面对内在深层的空虚，最终仍旧无法逃过这个宿命。如何克恩伯格所言：

倘若将整段人生岁月整体来看，大多的自恋满足都出现在青少年和成年早期。即使在整个成人期都获致自恋的胜利和满足，个体最终仍然必须面对老化、慢性疾病、肉体与心智的局限等基本冲突，当然，最重要的还有分离、失落与寂寞——因此，我们必须总结地说：夸大的自体最终面对的是脆弱、局限兼且短暂的人类生命本质，这是无所迫逃的。

许多自恋患者无法适应老化的过程。他们对于青春和美貌永无止尽的夸大幻想，在渐趋老化的生命历程里无可避免地破灭，为了证明自己的青春与精力未曾消褪，他们惊慌失措地在外遇中追求年纪只有自己一半大的对象，或接受像马拉松跑步这类不恰当的建议。有时，一些戏剧化的转换宗教皈依也是常见的，自恋者狂热地飞向理想化客体的身后，以躲避他的哀伤。

大多数中老年人的乐趣，或许来自于分享年轻一代的成就，例如自己的子女。自恋性人格疾患患者所面临的悲剧在于，他们因为自身的忌妒和失望，被剥夺了此种乐趣的来源。这些感受可能在患者四十多岁时第一次将他们带进治疗室。他们总觉得失落了些什么，人生似乎走错了方向，面对这些感觉，他们终于愿意走进治疗室寻求治疗。他们经常觉得孤单、欠缺支持的关系、有种深具毁灭性的、不被爱着的感受。他们在自己身上印证了班哲明•富兰克林的警训：“爱己者无敌。”

一些具高度病态自恋的患者，可能对某些特定生活事件有正向的反应，这是令人对治疗怀抱希望的理由。隆尼斯坦等人在一篇针对20位自恋性人格疾患患者的三年追踪报告中，发现自恋情况有所改变。虽然40%没有变化，但60%有显著的进步。针对有进步的个案逐一检视其生活事件后，发现有三类的经验对于自恋倾向的改变产生影响。对其中九个个案而言，矫治性成就之发生，减弱了过度夸大的幻想，并接纳较为实际的自我观感。对当中四个案例而言，一个矫治性的关系使得病态自恋得以减弱，这个观察使研究者做出一个结论，认为一些自恋的防卫并非在所有患者身上都如表面上看来那样地牢不可破。最后，在三个案例上，矫治性幻灭的发生，帮助患者对自身的估量可以更符合现实。

自恋性人格疾患患者是治疗师的一大挑战。克恩伯格认为，付出这些努力绝对是值得的，纵使只成功一部分，治疗师也能帮助患者减少对后半辈子的破坏。倘若藉由治疗，自恋性患者得以获致某种程度之同理，部分地把他们的忌妒转化为仰慕，并开始能够接受他人为分离且拥有自身需求的个体，那么，他们可能因此得以免于在痛苦的孤独当中走完人生。

第十七章B 群人格疾患：反社会性人格疾患

反社会性人格疾患患者可能是人格疾患当中被研究最多的患者，但他们也是临床工作者最倾向于躲避的一类病患。在治疗情境中，这些患者可能会说谎、欺骗、偷窃、威胁，或是做出其他不负责任的欺瞒行为。他们被称为“精神病质者”、“社会病质者”和“性格疾患”——在精神医学领域的传统里，这些名称就等同于无法治疗；有人认为这些患者应被视为“罪犯”而不该被放在精神医学的范畴里讨论。然而，临床经验告诉我们，这个所谓的反社会标签其实涵盖甚广，除了完全无法被治疗的个体外，还包括一群在某些特定情况里可被治疗的患者，由于后者的存在，使得对此疾患的详细了解变得必要，也唯有如此，一些真正需要协助的患者才能得到最适当的治疗。

海维·克列克里在其经典作品《正常的假面》中，提供了这类患者首次的详实临床描述。一如书名所言，克列克里认为精神病质者是一群未具有明显精神病性症状的人，这群行为混乱、严重悖离现实与社会要求的人，在戴着看似正常人之面具的表象下，其实潜藏着精神病的本质。即使精神病质者能够表浅地与人发生关联，在人际关系里他们是完全不负责任的，也不曾顾虑或关心他人的感受。

在克列克里的里程碑作品问世之后的数十年间，精神病质者这个名称逐渐没落，曾经一度被社会病质者这个名称取代，后者在表面上似乎意指这群患者面对的困难根源于社会而非心理层面。1968 年美国精神医学会的《精神疾病诊断与统计手册》第二版出版后，“反社会性人格”成为较被接受的命名；等到1980 年DSM－Ⅲ问世，反社会性人格疾患(ASPD)的诊断，比起克列克里最初所作的描述已然发生相当大的改变。虽然DSM-Ⅲ所提供的反社会性人格疾患诊断准则比任何其他人格疾患更为详尽，但却将此疾病的诊断焦点狭隘地放在一个易与贫穷、困乏与被压迫的低社经地位相连结的罪犯族群之上。

运用DSM-Ⅲ诊断准则于监狱受刑人时，研究者发现，这个族群里的大部分人(50%-80%)都可符合反社会性人格疾患的诊断；然而，当使用近似克列克里之强调精神病质的准则时，其得出的结果令人惊讶：例如使用修订版赫氏精神病质量表(PCL-R)作准则时，只有25% 的犯人符合精神病质者的诊断。在一个包括137名古柯碱依赖之女性患者的研究里，超过四分之一的患者符合DSM 准则里的反社会性人格疾患，但只有1.5% 能以PCL-R诊断为中度的精神病质。PCL-R这个诊断工具并非依据个案自身的报告，而是依据专家的临床评分，它的内容包括不负责任、冲动性、欠缺符合现实的长期目标、滥交的性行为、早年的行为问题、寄生虫式的生活方式、冷酷无情、欠缺同理、表浅的情感、缺乏懊悔或罪疚感、需要刺激且易感乏味、夸大的自我价值感，和对外表吸引力的在意等。

近年来，精神病质这个词汇再次受到注意，它被用来指称具有特殊精神动力甚至生物学特征的一个诊断，而DSM-IV-TR 之反社会性人格疾患则无法恰当捕捉其意义。这个区分具有临床上的意义，因为一个个案可以是精神病质，却不符合DSM-IV-TR的反社会性人格疾患诊断；反之，一个符合反社会性人格疾患诊断的个案，也可以不是精神病质。

精神病质，依照赫氏所下的定义，强调的是那些前面所列出的特征，一方面表现出人际/精神动力特征，另一方面则表现出反社会行为；虽然此二者真有明显的相关，他们在一些个体身上却是单独各自发生的。例如，一些个体可能欠缺同理或显得冷酷、自大兼且善于操控，但并未出现赫氏的理论架构里所陈述的行为问题。一般而言，相较于非精神病质的病患，精神病质病患不论在临床表现或治疗阻抗上都显得更为严重，此二者在神经心理学测验上具有不同的表现，而精神病质病患显得更为无情，除了依恃权力而生的虐待－被虐性互动模式之外，也更难形成其他形式的情绪连结。

表17-1 DSM-IV-TR 反社会性人格疾患之诊断准则
A．一种始于十五岁，广泛地漠视并侵犯他人权益的模式。表现于下述准则中的三项(或以上)
(1)无法依据合乎社会期待之标准来从事合法的行为，表现于反复犯法和被捕的行为
(2)欺骗，包括反复说谎、使用假名、因自身利益或享乐之目的而操弄他人
(3)冲动性或无法事前计划
(4)易被激怒、与攻击性，表现于反复出现的肢体冲突或攻击
(5)鲁莽地枉顾自身或他人的安全
(6)持续地不负责任，表现于无法持续工作或不名誉的财务纪录
(7)欠缺悔意，表现在对于自身伤害他人、不公平对待他人或偷窃等行为之不在乎或合理化
B.年满十八岁。
C.十五岁前即出现品行疾患之证据。
D.不仅只在精神分裂症或躁期的病程当中出现反社会行为。

面对反社会性患者，临床工作者必须很快地判断这个患者在此状态下是否可以接受治疗。然而，DSM-IV-TR的准则却无法有效协助临床工作者作出这个判断。这个两难的处境，可藉由把反社会表现当成自恋性人格疾患的一个次分类架构来进一步理解。反社会病理的自恋连续分布，可以从最原始的纯粹精神病质，到合并自我协调之反社会特征的自恋性人格疾患患者，再到一些仅只在移情关系中没说真话的自恋表现，都涵盖在内。

临床工作者会遇到很多带着反社会特征的病患。动力取向的精神科医师在处理每个患者时，心中应牢记这个自恋连续分布的概念。唯有同时使用精神动力学的理解，以及对于精神病质、自恋和反社会病理的仔细诊断(本章稍后会讨论)，临床工作者才能做出一个具有动力基础的决定，确认病患能否治疗，以及何种情况必须予以何种治疗才恰当。在本章中，精神病质者这个词汇被狭义地用来指称符合赫氏之PCL-R 准则，以及梅洛依和波森之精神动力描述的一群特定病患。至于反社会性患者则用于一般性的描述，用来概括一群在连续分布上呈现不同程度之反社会行为的患者。

流行病学

反社会性人格疾患的流行病学已经累积了相当程度的文献资料，在美国其终生盛行率约为2-3%，患者常出现在贫穷的城市中心地区，其中有许多人在高中辍学，他们的人生具有一种向下流动的现象，倾向于在赚钱与花钱之间来来去去，中年时则陷于严重的饮酒和失能问题。即使他们的冲动性随年岁渐增获得改善，他们仍旧在工作、教养子女，以及亲密关系的问题当中挣扎。他们之中有一部分则英年早逝。

物质滥用与反社会特质病理之间具有显著的关联性，目前对此二者相互关联的看法，是认为二者经常共存于同一个体，但各自拥有不同的病因。犯罪行为与物质滥用之间的紧密关系是众所周知的，狱中重刑犯里，大约有52-65% 被发现为药物滥用者。

我们一般都假设具有反社会问题的患者大多数是男性，而实际上反社会性人格疾患的男女比约为4：1 到7.8：1。精神病质与身体化障碍症(歇斯底里)之间的家族内相关已有广泛的文献记载，对于此相关性的一种推论性解释为，具有歇斯底里或戏化性人格倾向的个体，在性别的影响下，决定了他们日后会发展成为反社会性人格，抑或是身体化障碍症。

尽管更常发生在男性，但精神病质可以也的确实际出现在女性患者身上。临床工作者可能因为性别角色的刻板印象而忽略了这类型的女性患者。一个深具诱惑力且善于操控的女性，即使展现许多反社会行为，仍旧比较可能被贴上歇斯底里性、戏化性或边缘性的标签。一位十九岁的女性住院病患，她的临床表现遍涉广泛的反社会行为，包括谋杀一个她宣称要强暴她的男人、偷窃、说谎，以及妨碍其他病人的治疗。在过去住院期间，她曾经说服两个男病人将窗户铁条拆下帮助她逃跑，在一同搭机越过边界(用她父母的信用卡)之后，她将两个身无分文的男人抛弃在机场，自己远走高飞。当她在房间内纵火而危及医院里所有人的安全时，对她的治疗到达了一个转换点。因为这名患者是位相当迷人、具诱惑力和人际魅力的女性，所以她的治疗者仍一再地为她辩解，有些人甚至把她的行为归因为“忧郁”，而非反社会的病理表现。然而，她的确符合了DSM-IV中反社会性人格疾患的诊断准则，以及精神病质的精神动力准则。

在女性获得更多的社会自由之际，这种误诊的倾向或者也在改变当中。当愈来愈多的女性依据传统上的男性模式来调整生活方式之时，也有愈来愈多的人可能被诊断为反社会性人格疾患。即使人格疾患诊断里的性别差异在研究里相对较不受重视，但一个针对665 位大学生所进行的研究显示，传统上定义的所谓男性特质与反社会倾向之间具有显著关联。一些研究者也推测，是否戏化性人格是精神病质的女性变异型，而反社会性人格疾患则为精神病质的男性变异型，到目前为止这个问题还未得到解答，必须在未来的研究里更进一步加以验设。

精神动力学的理解

要深入理解反社会性人格疾患，必先始于认可生物因素对此疾病之病因和病理机转的影响。双胞胎研究提供了遗传因素对精神病质发生之影响的可信证据。举例来说，在犯罪的共患率上，同卵双胞胎是异卵双胞胎的二到三倍。事实上，反社会性人格疾患似乎已经成为检验遗传与环境交互作用的典范疾病，许多

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