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精神疾病的心理动力治疗 (68)
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型自恋者也有心智化的困难，他们误读了他人的经验。举例来说，这些过度警觉型患者预设治疗者的意见或行为会造成他的自恋创伤，这反映出他们无法看出治疗者其实拥有一个独立分离、与患者自身想法不同的心智。由于儿童期羞耻和侮辱的创伤经验，睥睨无感型患者关闭了对他人内在反应的好奇，藉此避免再次觉得被羞辱；反之，过度警觉型自恋者试图凭借预期这些经验的发生，维持自己可以掌控这些经验的幻象，然而他人往往因为被错误解读而感到被误解或被冤枉，因此，这些偏差的心智推理适得其反地带给患者更多的羞辱与羞耻。

治疗方法

个别心理治疗与精神分析
技巧
克恩伯格和寇哈特都认为，精神分析是大部分自恋性人格疾患患者的首要治疗选择。然而现实上时间与金钱的限制，使得许多患者转而接受一星期一次或两次、以表达性技巧为主的表达性一支持性心理治疗。即使如此，他们二位在技巧运用的具体建议上，仍旧充分显示出其理论架构之不同。

对寇哈特而言，同理是一切技巧的基石，治疗师必须同理患者在治疗关系中将早年失败的亲子关系再次活化的企图。在治疗中，患者强迫治疗师去符合其对肯定(镜映移情)的需求，对理想化(理想化移情)的需求，以及跟治疗师相似(学生体移情)的需求，这些浮现的自体客体移情关系并不宜过早加以诠释。寇哈特一再强调治疗师必须同理患者是他人同理失败的受害者，但他并非意指使用以支持性技巧为主的治疗方式。他强调分析师或治疗师应该诠释，而非积极地满足病患渴望被抚慰的愿望。一个典型的介入听起来可能像是这样的：“当你觉得没有被自己所应得的方式来对待时，那真的很难受。”

尽管，寇哈特坚持自己的治疗技巧并未极端地偏离古典精神分析，但从接受他督导的治疗师所转述的他的建议中，却透露出寇哈特的技巧与古典精神分析技巧之间有根本上的不同，他建议分析师以“忠于原味”的方式看待分析材料，正如同患者所体验的一般。治疗师因此得以避免重复父母亲的同理失败，这些父母往往试图说服孩子：“你所说的这些感受并非你真正的感受。”寇哈特指出，当这种从表面上来理解患者经验的方式无法奏效时，治疗师可以试着反转所获得的数据，或是继续寻找在这些“近于经验”的感受底下所隐藏的意义。与这个方式紧密相关的，是寇哈特看待“阻抗”的观点——视其为一种守卫自体完整性的精神活动(参见第二章)。

在实际的分析或治疗中，寇哈特对于患者自体碎裂的迹象十分敏感。当这种碎裂解体发生时，治疗师必须将焦点放在诱发碎裂的事件，而非碎裂的内容本身。举例来说，一位受寇哈特督导的分析师，在分析疗程中打了个喷喔，之后，患者发现自己无法继续治疗。寇哈特建议分析师将焦点放在对此一预期之外的刺激所产生的自然反应，而不是把焦点放在患者对这个刺激的特殊敏感性。这种聚焦方式正符合自体心理学的一般通则，治疗师必须持续地倾听患者是如何重演婴儿时期与父母相关的创伤。寇哈特相信患者总是对的，在此前提之下，倘若患者感到被贬低或伤害，一个合理的假设就是分析师或治疗师犯了错误。他指出当分析师将注意力放在患者说溜嘴的话语上时，患者时常感到被揭露和被羞辱，也因此他并未强调对于闪失行为或语误的诠释。寇哈特总是对自恋患者易于感到羞愧的这部分很敏锐，治疗师必须避免直接跳过患者意识层面的主观经验，而去处理患者尚未察觉到的无意识素材，他认为对于无意识动机的诠释会让患者感到“被捉包”、被误解，或者被羞辱。

寇哈特强调注意患者经验当中正向部分的重要性，他小心翼翼地避免任何可能被当成是严厉批评的话语；他注意患者的进展，并避免提出问题。他相信去了解是治疗者的工作，而非患者的责任。

寇哈特深信以精神分析或心理治疗的方式来治疗自恋性人格疾患时，目标在于帮助病患辨认并且找出适当的自体客体。他认为心理健康专业人员容易过度在意分离和自主性的价值，甚至可能使用道德劝说的咨询，向患者表示他们期待患者应该变得更独立。

有许多人从各个层面提出对寇哈特治疗技巧的批评。他将自恋性患者的精神病理全部归因于父母的同理失败这点，被批评为过度简化的“责怪父母”(parent blaming)，而且没有依循精神分析核心的多元决定原则(亦即一个单一的情绪症状或事件，可能源于不止一个因子)。他的治疗技巧着重于停留在“近于经验”上，也被质疑是否因此忽略了治疗中其他应被注意的无意识素材。最后，有作者认为，寇哈特将暴怒视为自体碎裂解体的产物，这种看法或许低估了内在冲突所扮演的角色。

虽然克恩伯格观察到一些与寇哈特相同的移情现象，但克恩伯格使用的治疗技巧，以及对镜映和理想化移情的解读(表16-4)，都与寇哈特大不相同。克恩伯格认为患者的夸大自体，在投射出去与再内射回来之间交替着，以至于总是存在一个被理想化的人物，而另一个被贬抑的人物则如影随形；他将理想化视为一个与分裂相关的防卫机制，换言之，对治疗者的理想化，可能是患者企图防卫其被分裂出去的感觉，如轻蔑、忌妒和暴怒，治疗者必须加以诠释，而非如寇哈特所倡导的，接受此理想化为正常发展的一项需求。

一般说来，克恩伯格比寇哈特使用更多的面质。克恩伯格深信自恋性人格疾患患者所具有的贪婪与需索并非只是单纯来自正常发展的面向，因此他认为必须站在考虑对他人可能造成冲击的立场，针对这些特质加以面质与检视。相较于寇哈特特别重视病患的正向经验，克恩伯格则相信早期负向移情的发生必须予以系统性地检视和诠释。更明确地说，克恩伯格强调治疗师必须将焦点放在忌妒，以及忌妒如何导致病患拒绝协助或不心存感念，例如，当患者从治疗师身上接收到正向的东西时，患者的忌妒却经常急剧地升高，因为治疗师给予抚慰和理解的能力，相较之下更激起患者自身能力不足或自卑的感受。一个诠释的例子可能是像这样的： “为了避免忌妒的痛苦感觉，你必须将我的意见视为荒谬可笑，或是毫无意义。”

尽管经常被误解为只专注于负向移情，克恩伯格实际上倡议一种对于正向和负向移情的系统性检视。他警告那些只考虑移情中正向层面的治疗师，这样可能会无意识地增加患者对于自身之忌妒或暴怒的恐惧。一个认为治疗师无法处理这些负向感受的患者，可能会因此将这些感觉分裂出来，并将其遗留在治疗室的外头。

克恩伯格对于治疗目标的看法也与寇哈特不同，寇哈特的技巧其实透露出他认为治愈本质并不位在认知范畴，克恩伯格则相信经由诠释所达到的认知理解，是治疗成功与否的关键地位。对克恩伯格而言，治疗的目标包括产生罪疚感和对他人的关心，也包括将正向的理想化与信任，和负向的暴怒与轻蔑统整起来(亦即，将“好的”和“坏的”经验整合起来)。

克恩伯格认为自恋性人格疾患患者，总是将大部分的精力用于打败他的治疗师，这种情形让治疗变得非常困难。为使治疗有效，让治疗师能够有效率地进行，这些病患必须面对自身强大的忌妒感，也就是别人拥有自己所缺乏的好的特质。患者会使用贬抑以及全能的控制，企图在治疗中拒人于千里之外。克恩伯格相信，为使治疗能继续进行，必须持续地面质这些防卫。一个具有显著反社会特征(这在自恋性患者中很常见)的患者可能真的无法治疗(哪些因子决定反社会性人格患者是否可以治疗，将在第十七章中详细讨论)，然而，有几个因子可能显示出比较乐观的预后：具有耐受忧郁与哀伤的能力，在移情里出现较多的罪疚感而非多疑的倾向，升华原始趋力的能力，相对而言比较好的冲动控制，以及良好的动机。至于一些为了训练目的或赢得声誉而来寻求治疗或分析的人，他们可能呈现出非常难处理的阻抗，预后也较不乐观。

至于之前所提及的一群明显位在边缘层级运作的自恋性患者，克恩伯格则认为支持性心理治疗会比表达性心理治疗或精神分析来得更为有效。在自我脆弱的情况，例如欠缺冲动控制力的情况严重时，这种治疗方式可能必须与住院治疗合并使用。考虑在自恋性人格疾患患者身上采用支持性心理治疗的适应症，包括过度的残忍、虐待、显著的反社会特征、与他人在根本上毫无关联、对他人产生强烈的多疑反应，以及慢性愤怒的倾向(并总是将其合理化为因他人犯错所致)。在这些支持性心理治疗的过程中，克恩伯格提出一个想法，他认为患者可能可以以“偷取”治疗者身上的正向质量而受益，因为这种对治疗者的认同，或许可以帮助患者适应得更好，因此，这个过程最好不要加以诠释。

对于克恩伯格治疗方法的批评认为，这干扰了自体客体移情的自然发展。一些人甚至表示，这种对于病患言语攻击所做的积极面质、可能会导致患者功能的退化。以此观点来说，这些暴怒、轻蔑以及贬抑等边缘性特质，或许可说是因为治疗者“批评性介入”而产生的自恋性创伤产物。因此，克恩伯格与寇哈特所描述的不同种类之患者，有部分差异可被视为医源性因子所导致。

心理治疗师面对治疗自恋性患者的困难任务时，必须避免对克恩伯格和寇哈特理论采取非此即彼的方式，与其苦恼思索哪一个是“对”的，治疗师其实更应该仔细聆听病患的表达，观察移情与反移情的发生，并且特别注意病患对尝试介入所产生的反应。从此处着手，治疗师可以很快得到一个暂时的结论，亦即哪一种理论和技巧的模式是最适合当下这个病患的。一些患者可能只能接受寇哈特模式里那种同理的、近于经验的方式，任何偏离此种模式的介入都会持续地“当机”，可能患者会拒绝说话，感到被误解，甚至突兀地决定要终止治疗；有些患者却可能会因为治疗者诠释忌妒和轻蔑而感到被理解，也因此较为适合克恩伯格的技巧。一些自恋性患者并未产生任何寇哈特描述的自体客体移情，而只是持续对治疗师呈现贬抑和愤怒，在一些案例里，治疗师必须诠释和面质这些明确的言语攻击，否则患者将无法继续这个治疗。米契尔指出，认为寇哈特的方法比克恩伯格更具同理是一种错误的曲解，二者其实是针对患者不同的面向，各自作出同理的反应罢了。

还有一些其他的患者，可能可以从合并不同技巧的策略当中获益，虽然纯粹主义者可能会质疑两个理论并不相合，但实际上患者并不在意理论，再者，治疗师要治疗的是病患而不是理论。在治疗早期，许多病患需要自体心理学的方法和技巧以协助建立治疗联盟关系，而此关系的建立，是奠基于患者感知到治疗师理解并同理患者身为受害者的经验。一旦治疗联盟建立后，治疗师可以开始面质病患在其遭逢的人际困难当中，自身所扮演的角色，例如患者对他人抱持过高的、无法达到的期待。实际上，自恋的病理很少能完全归因于父母或病患单方面的错误，更常见的其实是两方都有责任，所以一个完整的治疗应该从双方的角度来处理这些问题。实际上，在现实世界里，大部分分析师或其他动力取向的临床工作者，也经常在两极之间的某个中点上进行他们的治疗工作。乔瑟夫认为，虽然在治疗开始时，同理患者对于原始自体客体的需求会有所帮助，但最终，治疗师仍需针对自体客体移情的防卫功能进行诠释，如此治疗才得以平衡。

使用以心智化为基础的模式，治疗师可以使用第十五章里用以治疗边缘性患者的策略来治疗自恋性患者。治疗的重点在提升过度警觉型患者的安全依附感受，使得他们警觉的状态得以降低至一个更适合反思的程度。对于睥睨无感型和过度警觉型这两类患者，治疗师可能希望能探讨患者对治疗师内在状态所抱持的幻想，特别是针对睥睨无感型患者，治疗师会鼓励他们更加好奇于自己言行对他人所造成的影响。其他有用的技巧，包括确认患者的感受，并且在患者深信自己已了解治疗师的想法时，询问患者是否还有别的可能性存在。

最后，我们不该陷入一种迷思，认为自恋性病理的病因与致病机转，总会恰好切合寇哈特和克恩伯格的理论架构。恰好相反地，一些自恋性患者的父母不仅无法适用于同理失败的模式，事实上，他们倾向于过度溺爱，他们似乎透过过度镜映而鼓励了自大的发生。这类父母给予孩子赞美和肯定，让孩子真的感到自己是特别且充满天赋的，当这些孩子长大后，反复遭受挫折，因为其他人并不会像父母亲那样地回应他。其他的例子中，例如母子或其他类似的乱伦关系，则可能产生过度警觉的自恋情况。这些患者自大地认为在众人当中地位特殊，却同时多疑地预期自身将因伊底帕斯之罪恶而遭致报复或遗弃。因此，采

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