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精神疾病的心理动力治疗 (61)
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分敏感的正肾上腺素系统除了有部分和气质相关，部分也和创伤经验所造成的过度反应性有关，会导致自我毁灭的行为，例如为了减轻低落和痛苦等情绪的自残行为。

关于BPD 生物学基础的进一步证据，来自某些研究显示出患者具有神经认知的缺损。安德洛尼斯发现，不少边缘性患者有神经学障碍的软性征候，包括注意力缺失/过动症的病史、学习问题、较差的冲动控制，以及品行疾患等。关于神经心理学缺损的研究显示，边缘性患者明显具有较多此类缺损，但有些障碍很轻微，只有在和配对的健康对照组比较时才会突显出来。至少有一个研究也发现，和对照组相比，BPD 患者在被诊断前有显著较高比例曾发生头部外伤。

这些累积的数据显示，BPD 具有多种病因。及扎那里尼和法兰肯博格提出三个相互关联的因子。第一个因子是具创伤性、混乱的家庭环境，包括过长的早期分离经验、疏于照管、家庭中的情感不和谐、对孩子的感觉及需求不敏感，以及各种不同程度的创伤等。第二个因子是具有生物学基础的易感气质。第三个因子则是诱发事件，诸如试图发展亲密关系、搬离家庭、遭受强暴时，或是其他的创伤事件等，这些事件任一种都可以扮演催化剂的角色，产生边缘性人格的症状。某些具有遗传基础的气质，会增加负面生活事件发生的可能性，因此在BPD 的发生过程中，基因和环境因素两者不断持续地交互作用。因此，有一种论点是认为每个边缘性病患都有其独特的发病路径，牵涉到不同程度的上述因子。

精神动力理论中有些对立的论点，可能是反映了不同的发展经验以及不同族群的边缘性患者。举例来说，如阿德勒所描述的，曾经历儿童期失落事件或曾被疏于照管的患者，可能无法发展出一个护持－抚慰性的内射物。以及齐维格－法兰克和派瑞斯的研究指出另有一些患者在儿童期被双亲过分控制，而可能出现如马斯特森及瑞斯里或是克恩伯格所描述的，关于被遗弃的忧虑。含对照组的研究也发现，边缘性精神病理和分离－个体化的议题间，有高度的相关性。

治疗

虽然目前为止尚未有研究使用随机分派对照试验的设计，来比较单独使用心理治疗与并用心理治疗及药物治疗两者对边缘性患者的疗效，然而对于大多数边缘性病患来说，合并疗法已经是标准的治疗方式。的确，美国精神医学会发行的《边缘性人格疾患治疗准则》中，亦建议同时使用心理治疗及药物治疗，方为适当的治疗处置方式。

药物治疗

药物已逐渐成为BPD 患者标准治疗处置的一部分。其疗效可能来自于改变基本气质、处理人格疾患的特定症状，或是治疗合并的第一轴诊断等。实务上来说，一个良好的治疗通则，就是以BPD 之某项特定目标症状为治疗目标，并且一次尝试一种药物，以仔细评估此种药物是否能改善该症状。临床工作者总是可能因为对患者产生反移情的恼怒，而落入过度处方的危险，因而同时试用多种药物，以致无法评估每种药物本身的疗效。选择性血清素再吸收抑制剂(SSRI)愈来愈普遍地被用作第一线用药。四个不同的双盲安慰剂对照试验都证实，SSRl对边缘性或是其他严重人格疾患患者，具有某些程度的疗效。这种药物似乎对于降低愤怒、冲动－攻击行为(特别是言语攻击)，以及快速情绪转换或情感变化程度，特别具有效果。有些病患需要接受高达每天8 0毫克的fluoxetine才有效果，有些个案则似乎接受一般治疗忧郁症的剂量(每天20至40 毫克)，即可改善症状。

使用SSRI可以降低“情感噪音”，像是强烈的愤怒、高警醒的焦虑、或是烦躁心情等(这些状况会使病患无法反思其内在世界和他人的内在经验)，而能促进心理治疗的进行。也有愈来愈多证据显示，SSRI 能够刺激神经再生(特别是在海马体)，而改善语言陈述性记忆。此外，SSRI 可籍由减少促肾上腺皮质素释放因子(CRF)的过度分泌，而降低HPA 轴的过度活性。

里内等人以3 0位女性边缘性患者为样本，研究fluvoxamine对HPA 轴的影响。这些患者接受合并dexamethasone及CRH (DEX/CRH) 的试验，该试验分别在接受每天150毫克fluvoxamine治疗之前及之后进行。受试者中有17 位曾经历持续的儿童期虐待，另外13位则无受虐史。六周及十二周的fluvoxamine 治疗，都和接受DEX/CRH 试验时显著减低的ACTH 及皮质醇反应有关；而其降低的幅度，则与是否有持续性的儿童期受虐史直接相关，但无关乎是否存在共病的创伤后压力疾患或重郁症。研究者结论道，fluvoxamine能够在具有童年持续受虐史的BPD 患者身上，降低HPA轴的过度反应性。

降低HPA轴的过度反应性，可能直接影响患者反思的能力。如上文所述，过度警醒及焦虑的情感状态，和患者把他人知觉为可能具恶意或迫害性的个体、把自身知觉为受害者这种特定的客体关系组合有关。在被威吓的状患中，个体只能直觉反应，但无法清晰地思考。利用SSRI 来降低过度反应性，能够促发思考及反省。除却了使用SSRl 治疗前那种强烈的情感状态，患者就更容易去考虑到治疗者的其他动机，也更能反思自己的内在状态。因此，患者开始能够将治疗者视为一个可以帮助自已的人，而不是迫害者。同样地，当患者的过度警醒降低时，治疗师以心理治疗的观点来进行思考的能力，也就比较不容易被消磨掉。当治疗师处于防卫状态时，会只想着防卫自己，而忽略掉心理治疗工作的进行。

有些BPD 患者对SSRI 没有反应，因此索罗夫发展了数种可能的流程，建议临床工作者使用其他药物来处理此情形。索罗夫的流程是依据目标症状群而决定：情感失调症状、冲动－行为症状，以及认知－知觉症状。对于情感失调症状来说，若某一种SSRI 看来无效时，可以考虑转换至nefazodone 、venlafax ie，或是同时作用于多种神经传导物质系统的其他SSRI。若愤怒是个问题，可以考虑加入低剂量的单种抗精神病药；若焦虑是主要的障碍，那么使用clonazepam 或许有效。应该要避免使用alprazolam，因为已发现它在BPD 患者身上会造成去抑制现象，而可能因此导致暴力或自我伤害的行为。单胺氧化酶抑制剂或是锂盐可以当成治疗情感失调症状的最后手段；然而，这两种药物都有令人困扰的副作用，因此对于以服药遵嘱性不佳或滥用药物而闻名的患者，临床工作者在处方此类药物时需要仔细衡量风险及利弊得失。这些处方药物的策略摘要整理于表15-5 。

当边缘性患者主要之目标症状位在冲动－行为领域时，SSRl仍然是第一线药物。在此类别中，除了低剂量抗精神病药、锂盐或单胺氧化酶抑制剂之外，临床工作者也可以考虑使用carbamazepine及divalproex ：这两种药物都经过双盲安慰剂对照试验证实，可以降低冲动之爆发。对于具有自残和/或酒精滥用情形的病患，值得尝试使用naltrexone 治疗。

倘若认知－知觉症状，例如多疑意念或是自我感丧失等，特别令人困扰，使用低剂量的传统抗精神病药，已被证实可帮助处理这些近乎精神病性的思考内容。虽然文献中大部分随机对照试验都把重点放在传统抗精神病药的效果，但已经有愈来愈多的证据显示，某些非典型抗精神病药(例如olanzapine 及clozapine) 也可能有效。事实上，最近的一个研究显示，合并olanzapine和fluoxetine 的疗效较单独使用自fluoxetine为佳。SSRI对于一些认知困扰也可能具有疗效。

若要提供边缘性患者适当的治疗，就需要积极使用药物来治疗第一轴的疾病。多数BPD 患者同时合并患有第一轴疾患。情感疾患在BPD 患者极为普遍。在调查许多关于共病性的回顾研究后，阿德森估计在第二轴诊断为BPD的患者中，有50%在第一轴有忧郁症之诊断，且有70% 被诊断为轻郁情感疾患。共病双极性情感疾患的患者则少得多；然而，由于BPD 的情感易于变化、不稳定，患者有时会被误诊为第二型双极性情感疾患，尽管BPD 患者实际上并没有典型的持续情感高亢或低落时期，且其内在的混乱往往是源自对人际失望的反应。BPD 患者之中，大约25 % 至35% 会滥用酒精或其他物质，而约30% 可以被诊断为患有创伤后压力疾患。

心理治疗方式

实证研究
美国精神医学会的BPD 治疗指引中指出，有两种经实证研究证实可用的心理治疗方式：精神分析/精神动力式心理治疗及辩说行为治疗。这两者实际上指的都是心理治疗的取向，其采用的方法同时包括个别治疗、团体治疗，以及治疗者之间定期的团体督导及讨论。由于本书着重于讨论动力精神医学，因此，此处主要着重于回顾BPD 接受精神分析式心理治疗的疗效证据：这些结果多半来自豪立威克日间病房研究。

如同在第六章所提到的，贝特曼和冯纳基比较38 位接受治疗的BPD 患者和对照组个案间的差别。此治疗模式是一种依循精神动力取向的部分住院计划。部分住院的情况包括每周一次的精神分析取向个别心理治疗、每周三次的精神分析取向团体心理治疗、每周一次使用心理剧技术进行的表达性治疗、每周一次的小区聚会、患者和个案管理者的固定聚会，以及由精神科住院医师所给予的药物治疗等。对照组则接受资深精神科医师定期进行平均每月两次的回诊、在需要时安排住院治疗、门诊及小区追踪、未接受心理治疗，而药物治疗则类似试验组所接受者。贝特曼和冯纳基发现，接受治疗组在六个月内曾有自杀企图的比例明显下降：从接受治疗开始的95% ，降至十八个月追踪时的5.3%。在对照组，进行研究中过去六个月的平均住院日数显著地上升，但接受治疗组则稳定在每六个月四天上下。接受治疗组的患者，其自评的状态性(state)以及潜质性(trair)焦虑都显著降低，而在对照组则不变。接受治疗组的忧郁指数(由贝克忧郁量表所测得)亦显著下降，且在十八个月时，由SCL-9 0-R所测得之症状严重度亦有统计上显著意义之下降。

研究者结论道，虽然精神症状及自杀企图的下降在治疗六个月后即出现，但住院频率及住院日数的降低仅在研究的最后六个月才变得明显：这显示长期治疗的必要性。在第十八个月的追踪时，接受治疗组虽然在出院后只接受每周两次的团体治疗，但他们不仅保持原有的进步，甚至在大部分的测量中，还呈现统计上有意义的持续改善。在同样的时间中，对照组只显示极微的改变。

在此种包括个别心理治疗以及团体心理治疗的介入方式中，最重要的基石即在于增进心智化的能力。主要的目标之一，是稳定其自我感，并体认到由于患者在儿童期缺乏安全的依附，因此使得他们难以在其照护者或父母眼中找到自己。当边缘性患者开始接受治疗时﹒可能会攻击治疗师，而这应该被视为一种患者怀抱着希望的姿态——一种对全新开始孤注一掷的期待，并强烈希望治疗师能掌控其自体内那个对患者自己来说似乎难以控制、且无法忍受的部分。要能够让患者将“异化的自体”外化到治疗师身上，以稳定患者的自体结构，关系的建立是绝对必要的。在这点上，贝特曼和冯纳基宣称：“边缘性患者是需要关系，而非享受关系。”

对这种介入方法来说，有几项核心技术非常重要。治疗师必须在心中对自己作为治疗师的角色保有清晰而一致的形象，并且要保持“促进心智化”的立场。在此立场上，治疗师接纳由患者投射到治疗师身上的种种，同时仍然保持一种对自身心智状态清晰而一致的形象，观察这个过程，允许自己被拉入患者的内在世界之中。另一个促进患者心智化的关键要素，就是对患者展现出一种可能性——尽可能地对自体或他者采取多元的观点。在以心智化为基础的治疗中，治疗师尝试重现患者当下或是刚刚闪过的感觉状态，以及相伴出现的内在表征。这种治疗强调当下的关系，以及患者的愿望、想法及感觉，以帮助患者熟悉其内在世界。它不强调对移情关系的重构，而移情性扭曲则主要是被用来呈现出治疗师和病患之间的一种观点；它对移情的处理是缓慢而渐进的，视患者的焦虑程度而定。治疗师大部分的焦点放在简单的诠释，呈现出治疗师本身的看法，认为患者是如何地看待治疗者。贝特曼和冯纳基认为诠释的过程较其内容更为重要，因为它帮助患者了解到自己正处于治疗者的心智当中。

“以移情为焦点的心理治疗”（TFP）是另一种曾接受严格试验检验的精神动力式心理治疗型式，此模式奠基于克恩伯格对边缘性人格结构之概念。如同贝特曼及冯纳基所采用的方式，心智表征被视为是经由内化与照护者间的依附关系所衍生而来，并且在与治疗师的关系中被重新经验。此模型的关键成分包括自我认同散乱、处理负面情感的困难(尤其是敌意与攻击)，以及由冲动行为所表现出来的自我控制不足。其技巧主要仰赖澄清、面质，以及在患者和治疗师间演进的移情关系中给予诠释。个别治疗每周只进行

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