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精神疾病的心理动力治疗 (58)
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病患的团体治疗会遇到的一些困难，包括团体中其他那些需要“掏心掏肺”尽情倾吐的病友，会对类分裂性病患持续的沉默感到深恶痛绝。这些感觉很可能会连成一气，强迫类分裂性病患开口说话，在那样的时刻，治疗师必须支持团体中类分裂性的成员，并且帮助其他病友接受他们保持沉默的需要。其他病友也可能完全忽略了退缩的类分裂性病患，继续进行治疗活动，彷佛这些病患不在场一样，在这种状况下，治疗师的任务是指出团体外所发生的模式在团体内重复地发生，藉此来将病患带入团体。和类分裂性病患一样，分裂病性病患也能够从团体治疗中获益，但那些行为怪异或有精神病性思考的病患可能会变成代罪羔羊，因为他们和其他成员的差异实在太大。对这些病患而言，个别治疗可能是比较好的选择。

对很多类分裂性病患而言，结合团体与个别治疗是相当理想的，因为他们在团体所遇到的社交互动，可以拿来与个别心理治疗师讨论与进一步消化。然而，有幸福数不少的病患会觉得接受参加团体，治疗的建议，就好像是被“丢入虎口”。当他们听到治疗师如此建议时，甚至会觉得被背叛。一个将病患转介到团体治疗的预备步骤，通常是预先与病患好好地探讨他对于在团体治疗中会遇到的事有什么幻想。

下列的个案范例，阐述了团体治疗对某些类分裂性病患的独特优点。BB 先生是一位二十三岁、单身、具有类分裂性人格疾患的男性。他在护理之家担任轮值大夜的护士助理，而白天则在当地的一所大学上课。他喜欢在晚上值班，因为几乎不太需要人际互动。他的督导常常睡着，所以他可以自在地读小说。在醒着的时候，BB 先生会花好几个小时在剧烈的健身运动上。他会裸体站在镜子面前摆弄姿势，并且收放肌肉欣赏自己，在此同时，他会陷入成为奥林匹克十项全能赢家的全能幻想。他幻想着如果能够让身体达到某一程度的完美，他就能够吸引到他学校班上一位他从来不敢主动攀谈的女生。

BB 先生很在意他是被领养的事实。他怀着极大的耻辱来谈论此事，好像认为这是一种与生俱来的缺陷。在他的观点，早年被生母所拒绝，是他天生不受欢迎的一个征兆，如果别人有机会的话也一样会拒绝他。

就像很多类分裂性病患一样，BB 先生以裸奔来表现其露阴癖。他会让自己置身于女性会撞见他裸体的场合，然后表现出惊讶的样子，并且立刻逃离现场以避免被告发。然而这档事所带来的性兴奋，使他冒险的次数愈来愈多。有一次他更换健身房更衣室门上的男性与女性标志，如此女性便会进入男性的更衣室，发现他赤裸裸地站着，淋浴后正擦干身体。

最后BB 先生来到门诊寻求团体治疗。因为他担心他的露阴癖会失控，而让他受到法律制裁，况且他也真的被生活中的寂寞困扰着。他选择团体治疗是因为他先前已经尝试过两年的个别心理治疗。他陈述说在整个心理治疗中，他几乎完全保持沉默。最后，他和治疗师共同决定不再继续下去。BB 先生也报告说，他有一股强大的欲望想要克服对人的恐惧，而他相信团体治疗可能是处理这种恐惧的好方法。

BB 先生开始进入动力式团体治疗的疗程，加入有着各式各样人格疾患的高功能团体。他规律地参加，但是在大部分的团体讨论中，都只是静静地坐着。逐渐地，他可以透露愈来愈多的自己。当他累积足够的勇气谈论他所幻想的女同学时，一些突破发生了。团体中的一位女性病患回应说： “为什么你不约她出去?你是一个相当有吸引力的男人。”他对这样的说法感到震撼，BB 先生响应说从来不曾有人告诉过他这些。

这些来自其他团体成员的支持与正向回馈，支撑起他的自尊，也让他愈来愈常说话，也愈来愈敞开心胸。当他最后能够谈到他的露阴癖时，没有人因而厌恶退缩，这让他大大地松了一口气。

在团体治疗进行几年后，BB 先生对人际关系的焦虑与自尊已经逐步改善，他开始约会，并且和男性形成适当的同侪关系。BB 先生露阴癖发作的次数逐渐减少，但是当团体放假时，他有时会再复发，而且会觉得被治疗师和团体中的伙伴遗弃。

BB 先生这个案说明了，在类分裂性人格疾患身上显然全盘丧失的客体关系，是如何与强烈的人际关系幻想及隐藏的倒错性行为一同发生。类分裂性与分裂病性个案花费许多时间在运动上，是相当常见的。这种身体活动可以用来“燃烧”性能量，或者，如同BB先生这位个案，也可以当作一种建立自尊的方式，藉由幻想着在经过这些努力之后，别人将会发现个案深具吸引力。

虽然许多种性倒错在类分裂性病患身上是相当常见的，但对这些病患而言，露阴癖似乎又有着特殊的意义。费尔贝恩观察到类分裂性个案常常高估了他们的思想、内涵，认为它们异常珍贵。他们害怕将本身的任何事物施予他人，因为如此一来，病患将会耗竭自身所引以为傲、自恋的内涵。费尔贝恩注意到，类分裂性病患通常会把露阴癖当作一种防卫，以对抗施予的恐惧。说得更精确一点，“暴露”变成了“施予”的替代品，因为施予伴随着可能会失去某些珍贵事物的恐惧，而暴露则不会。虽然露阴癖在BB先生这位个案身上是很明显的，但它也常常以一种升华的方式来表现，诸如投身于表演艺术。

团体心理治疗提供BB先生一连串崭新的人际关系，可供他内化。原本对于别人将会如何响应他的预期，被他与病友(以及与治疗师)的关系所颠覆：团体成员不但没有与他疏离，反而接纳他的真实面貌，并且证明他是可取之人。于是，团体治疗中其他病友的确认与肯定，比起个别治疗师所给予的确认与肯定，对类分裂性病患而言可能是更为有力的影响。类分裂性病患可能因此将个别心理治疗师所给予的正向肯定一笔勾消，认为这只是为了治疗效果而装出来的；治疗师“只是在做他该做的工作而已”。

很多类分裂性和分裂病性病患的疾病比BB 先生更难治疗。如史东所说的，治疗师需要真诚地尊重病患与众不同的需要，并且，不要觉得非得将病患转变成另一个人不可。在治疗类分裂性和分裂病性病患时，我们最好都应该熟记梭罗的名言：“如果一个人不能与他的同伴并驾齐驱，也许是因为他听到的是与众不同的鼓音，那就让他随着这听到的音乐踩开步伐，不管那是怎样的节拍，甚或是渐行渐远。”

第十五章 B 群人格疾患：边缘性人格疾患

我们对B 群人格疾患的讨论，要从边缘性人格患者开始，因为边缘性人格疾患(BPD)可以被视为这整群人格疾患的起始参考点。自恋性、反社会性以及戏化性人格疾患的定义，经常是藉助于它们与BPD 相异之处。此外，当“边缘性”一词是用来泛指一种连续光谱，或是一种人格结构时，所有的B 群人格疾患和A群人格疾患，都可被纳入边缘性状态这个类别。令人遗憾的是，过去二十年来，“边缘性”这样的诊断愈来愈被普遍使用，使得它变成了某种精神医学的“垃圾桶”，而被滥用或是误用。不容易诊断的个案就可能被错误地贴上“边缘性”的标签。以下简要回顾“边缘性”这个名词在美国精神医学史中的演进，以帮助我们理解BPD 在目前疾病命名系统中的地位。

名词的演进

从1930 年代末期到整个1940 年代，临床工作者开始描述一些尚未病重到足以称为“精神分裂性”，但却因太过混乱而无法接受古典精神分析治疗的患者。为了捕捉这些患者典型“介乎两者之间”的状态，何区和波拉汀称他们为罹患“伪精神官能性精神分裂症”，以呈现出“泛精神官能症”、“泛焦虑症”，以及“泛性症”之症状表现为主要特征。罗伯•奈特进一步描述这一群定义不清的患者之特性，着重于他们自我功能的几种缺损，包括无法务实地规划、没有能力对抗原始的冲动，以及在他们的思考之中初级过程思考显著多于次级过程思考。

这些早期学者所观察到的是一种混乱而难以厘清的症候群，无法以当时既有的诊断脉络来归类。格林克等人在1960 年代早期，研究大约60 位在芝加哥的此类住院患者，籍由对其特征的统计分析，建立了一些关于此症候群在诊断上的精确性。对这些患者资料的群聚分析指出，边缘性患者分为四种亚群。他们似乎构成了从“精神病性边界”(第一型)至“精神官能性边界”(第四型)的连续轴，而在两个极端之间，存有一群主要呈现负向情感且难以维持稳定人际关系的患者(第二型)，以及另一群广泛地缺乏自我认同，因而需要自他人处获得认同的患者(第三型)。

格林克等人也试图找出在边缘性症候群所有亚型当中都普遍存在的主要特征。他们找到的四种特征如下：一、愤怒是主要或唯一的情感；二、人际关系的缺损；三、缺乏始终一致的自我认同；以及四、广泛性的忧郁。这个实证研究最重要的贡献之一，就是发现边缘性症候群明显地不同于精神分裂症。格林克和他的同事发现，随着时间过去，这些患者并不会退化为明显的精神分裂症；相对地，他们在整个病程中保持“稳定中的不稳定”。这些发现可用以反驳另一些批评者的看法——他们认为边缘性的患者实际上就是精神分裂症患者。

到了1990年代，冈德森和他的同僚藉由钻研、描述边缘性症候群的特征，已能明确辨识出一些有助于鉴别的特征(表15－1)。

表15－1边缘性人格疾患的鉴别特征
近乎于精神病性的思考内容
自残
具操纵性的自杀尝试
担心被遗弃/被吞没/被消灭
过度苛求/自认是应得的权利
在治疗时产生退行现象
反移情作用造成之障碍

以上这些准则是彼此相关的。边缘性患者一心想要建立排他的一对一关系，无论如何都不能被遗弃。在与人相处的关系中，他们处处散发出一种理所当然、自认为是应得权利的气氛，以至于让人受不了而疏远他们。更有甚者，当他们真的和某人建立起亲密关系时，又产生出一连串的孪生体焦虑(twin anxiery) ：一方面，他们担心自己被另一方吞没，而在这种原始的融合幻想中失去自我；然而在另一方面，他们却又深信自己随时会被拒绝或遗弃，而产生近乎恐慌的焦虑。为了免于孤单寂寞，边缘性患者会诉诸割腕或自杀的操弄，期望藉此召唤其所依附的对象来接救自己。他们也可能在人际互动的情境下发生认知的扭曲，例如近乎于精神病性的思考内容(定义为暂时的、有限的、以及/或是非典型的现实感失常)。近乎于妄想式地深信会被所爱之人遗弃，也非常普遍，而当患者对治疗者产生依附关系时，亦可能发生精神病性移情的退行现象。目睹这种如万花筒般不断改变的自我状态，临床工作者很容易出现各种强烈的反移情反应，包括想要去解救病人的幻想、罪恶感、违反专业的界限、愤怒及憎恨、焦虑和惊恐，以及深沉的无助感等。

相对于冈德森以及格林克等人将重点放在描述性特征的诊断准则，奥图•克思伯格则尝试由精神分析的观点来描绘边缘性患者。结合自体心理学及客体关系理论这两种取向，他使用边缘性人格结构这个名词，来包含这一群表现出自我脆弱性、原始防卫机制、充满问题的客体关系等特征的患者。从这群患者身上，他观察到多样的症状，包括没来由的焦虑、强迫症状、多种畏惧症、解离反应、虑病的固着想法、转化症状、偏执倾向、形形色色的性倒错特质，以及物质滥用等。然而克恩伯格提醒道，从以上这些描述性症状并不足以得到确切的诊断，相反地，他认为在使用细致的结构分析揭露以下四种关键特征之后，方能构成诊断(表15-2)。

表15-2 克恩伯格之“边缘性人格结构”的诊断标准
Ⅰ.自我脆弱性的非特定性表现
A.缺乏焦虑容忍度
B.缺乏冲动控制
C.缺乏发展成熟的升华管道
Ⅱ.转向初级过程思考
Ⅲ.特有的防卫操作
A.分裂
B.原始的理想化
C.早期型式的投射，例如投射性认同
D.否认
E.全能幻想、及贬抑
Ⅳ.病态的内化客体关系

一、自我脆弱性的非特定性表现：自我功能的面向之一，就是延迟冲动的宣泄以及调节情感(例如焦虑等)的能力。在克恩伯格的观点里，边缘性患者因为与生俱来的非特定脆弱性，而无法启动自我之能力来表现上述的功能。相似地，他们亦难以将强烈的驱力升华，并运用道德观念来引导其行为。

二、转向初级过程思考：如同奈特一样，克恩伯格也注意到，这些患者在缺乏外在结构或处于强烈情感之压力下，容易退行到产生近似精神病性的思考，然而，这些转变主要发生在现实感仍然大致完整的情况下(译注：亦即并非全然

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