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精神疾病的心理动力治疗 (49)
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地减少或消除古柯碱滥用的问题。团体治疗一周进行一次，个别治疗则从一周两次开始，逐渐减少至一周一次。针对此族群，所有治疗者都须把艾滋病毒的感染风险视为主要考虑。在研究中，不分治疗方式、种族或性别，接受心理治疗的患者在艾滋病毒的感染风险上降低了49%，主要是与改变性行为的方式有关，也就是减少未经保护措施的性行为，及减少性伴侣。

治疗者必须注意到，患者经常顽固地为自己的想法辩解，认为使用药物是解决其生活难题的合理方式。治疗者必须找出隐匿于表象之下在情感调节、自尊调控和与他人关系上的问题，才能帮助成瘾者发现这些难题的其他替代解答。在一个研究中，让240个接受美沙东维持疗法的患者，以贝氏客体关系现实感自填量表测量，发现这些病患呈现客体关系的特定受损，其中分数最差的是那些具有与成瘾相关之第二轴疾患的患者。

心理治疗师最可能遭遇的难题之一，是许多患者有情感表达不能的问题。换言之，多数成瘾患者无法确认和辨识他们内在的情感状态。在治疗早期，治疗师必须努力教育患者，解释那些一开始令人不悦的感受最终是如何演变成为药物滥用的。治疗师必须协助这些患者去涵容和忍受自身的情感，学习以言语代替行动，经由以言语描述自身的内在状态，取代直接摄取药物的行动。治疗师可以藉由协助患者辨识在治疗中所产生的感受，而达成上述目的。个别心理治疗如果能在一个完整治疗计划的脉络中进行，更容易成功。冈堤南建议所谓主要治疗者的概念——由一个人统筹，促使成瘾患者参与治疗的方式。主要治疗者会分析患者对接受其他治疗方式的阻抗，例如鸦片类止痛剂戒治匿名会(Narcotics Anonymous，以下简称NA)或团体治疗，此外，主要治疗者也提供了一个护持的环境，来处理整个治疗过程中所产生的强烈情感，同时还参与是否采用其他治疗模式的决策过程。此模式中，治疗初期的重点是强调支持性甚于表达性，而治疗者的角色则类似医院里处理住院病人的医师。

崔斯和冈堤南认为药物依赖的治疗计划有四个重要成分，包括：一、一个物质依赖的替代物(例如，NA、一个替代的信念系统，或是对某个人或宗教机构的良性依赖)；二、对其他精神疾患的适当治疗，包括适当的药物和心理治疗；三、在这个促成心理成熟的过程里，采取强化戒瘾的各种方式，例如使用药物括抗剂、尿液检测、保护管束、美沙东类的替代药物，或是外在的支持系统；四、经由心理治疗提升成长，并促进结构性的人格改变。

简言之，使用表达性－支持性心理治疗的适应症为：一、在药物滥用外还具有其他严重的精神病理；二、成为整体性治疗计划的一员，包括NA或其他支持团体、强化戒断、使用美沙东类的替代药物，以及适当的精神药物治疗；三、不具有反社会性人格疾患(除非合并忧郁的情形)；四、对于心理治疗真备充足的动机，能准时赴约并参与治疗过程。至于治疗展开后，治疗重心以表达性还是支持性为主，其主要决定因素和其他心理治疗历程是相同的(参考第四章表4-1)。

饮食性疾患

电子媒体将苗条女性的形象塑造成拥有一切的代表，而饮食性疾患似乎变成了这个时代的问题。典型的饮食性疾患患者是白种人、女性、受过良好教育、经济优渥，且为西方文化的产物。虽然饮食性疾患一般被区分为厌食症(anorexia nervosa)与暴食症(bulimia nervosa)，但这两种症状群在临床表现上却常有重迭之处。再者，暴食疾患，也渐渐被确认为一个具显著意义的诊断主体。一般说来，厌食患者较少寻求治疗，或较不可能持续留在治疗计划中。因此，厌食症和暴食症有一部分可能可以用患者所期待与所达成的改变程度来加以区分。在一个用Q研究法对103 位经验丰富的精神科医师和心理师所作的研究中，威斯顿和哈登费却评估了当下正接受治疗的厌食或暴食患者的人格功能，发现可以区分为三类：一类是情绪失调/欠缺控制组，一类是情绪局限/过度控制组，另一类则是高功能/完美主义组。这些分类在讨论病因、预后和治疗时都具有意义。研究者认为，在理解和治疗具饮食问题之患者的过程中，第一轴症状只是其中一部分。数据显示，饮食性疾患的症状可能反映了患者饮食行为底下更广泛的冲动和情感调节问题。换言之，对情绪失调/欠缺控制组的患者而言，暴食症状代表的是更广泛的冲动问题；但对高功能/完美主义组的患者来说，则并非如此。本章接下去的讨论，将依循传统上厌食症与暴食症的分类，因为此二者不论在治疗原则或精神动力学的理解上，都是各自演化而成的。然而，读者应该了解，于临床实务中，治疗师在治疗某种特定的饮食性疾患时，有时必须合并此二者各自的原则，同时也要考虑患者独特的人格特征。
厌食症
厌食症的病名标签可能造成误解，因为anorexia 这个字，暗指失去食欲为此病的主要问题，然而，厌食症的核心诊断特征其实是对于变胖的极度恐惧，因此而狂热地追求苗条。一个人为的切点是将低于其年龄身高所应具有之最低正常体重的85%，定为诊断的依据；没有月经则是女性厌食症患者的一项显著特征；虽然有5－10% 的患者是男性，但他们在临床特征和精神动力学上皆与女性患者非常类似。

精神动力的理解

过去几十年间，希德·布鲁区富于影响力的创见，是在黑暗中指引临床工作者治疗厌食患者的一盏明灯。依据她的观察，患者对食物和体重的全神贯注，在相对上较晚才出现，所代表的其实是更根本的自我观念的困扰。多数厌食症患者强烈相信自己无力又无能，此种疾病时常发生在一些过去总是取悦父母，却在青春期突然变得固执而反抗的“好女孩”身上，她们经常感到自己的身体与自我分离开来，身体彷佛是属于父母的；这些患者感受不到自主权，甚至觉得无法控制自己身体的功能，于是，发病前那种完美小女孩的姿态，正是为了抵御深沉的无价值感，所采取的防卫方式。

布鲁区将厌食症的发展源头，追溯到婴儿与母亲之间关系上的困扰。更清楚地说，母亲似乎依据其自身的需求，而非孩子的需求来养育孩子。当孩子发出的讯息未能得到赞同与认可时，孩子便无法发展出一个健康的自我；相反地，这些孩子将自己视为只是母亲的延伸物，而非她自己自主权的核心。布鲁区将厌食行为理解成孤注一掷的努力，以获得赞美与认可，而肯定自己是独一无二、具有独特特质的人。

一些家族治疗师，例如瑟菲尼·帕拉佐利和米纽庆，赞成并进一步发展了布鲁区的一些动力学观念。米纽庆与其同事描述了厌食患者家庭中一种相互交缠的模式，在这些家庭中，代与代间以及个人与个人间的界线消失了，每一个家庭成员都过度涉入其他家庭成员的生活，以致没有人觉得自己是独立于家庭母体以外的个体。帕拉佐利表示，厌食症患者无法在心理上与母亲分离，以至于无法对自己的身体有稳定的感受，他们经常感到身体被坏性母亲的内射物所盘踞，而饥饿的作用是为了阻止此一具敌意之内在客体在体内蔓延。威廉斯也提出类似的论点，强调厌食症患者的父母容易将自身的焦虑投射在孩子身上，而非去涵容这些焦虑。此种投射经孩子体验为带着敌意的外来物，为了保护自己，并免于父母投射出来的、未经消化的经验与幻想的影响，年轻女孩可能发展出一个“禁止进入”的防卫系统，藉由拒食而将其具体化。

厌食症患者所采取的极端防卫姿态，暗示其内在存在着与防卫旗鼓相当的强大冲动。根据波利斯的看法，强烈的贪婪是厌食症的核心，因为患者无法接受自身的口欲，以致他们必须将其投射出去，经由投射性认同，这个贪婪、索求无度的自我表征被移转到父母身上，亦即在患者拒食之际，父母对患者是否进食变得异常执着，这种反应使父母(而非患者自己)变成拥有口欲的那个人。在一个克莱恩学派的整合陈述里，波利斯将厌食症理解成，因为不寻常的占有欲望，导致患者无法从他人身上接受到好的事物。任何接受食物或爱的行为，都是在面质患者这个事实：她未能占有她想要的。于是，解决之道就是不接受来自任何人的任何东西。忌妒和贪婪常常在无意识里紧密地连结，患者艳羡着母亲所拥有的美好事物——爱、同情、抚育——然而，接受这些却只会让忌妒加剧。于是，患者宣告放弃它们，以支撑无意识中毁掉这些艳羡事物的幻想，如同伊索预言里出现的那只狐狸所说的，“得不到的葡萄必定是酸的。”患者在传递这样的讯息：“我无法拥有任何美好的事物，所以我只好放弃全部的欲望。”这种弃权声明使厌食患者成为他人欲望的客体，在病人的幻想中，自己的自我控制令人“印象深刻”，并因此得以成为他人所忌妒和赞美的客体。在此，食物象征着病人所期望获得的正向特质，与其渴望占有母性角色，不如选择被饥饿所奴役。

布伦博格以波利斯的观点作为基础，认为厌食症的患者透过解离的机制将欲望转为放弃。布伦博格认为，这些患者在成长过程里，因为缺乏足以协助其发展出情感自我调节能力的人际关系，使得患者必须经由解离，而成为分离的自我状态，来隔离创伤经验，不致受到强烈情感所影响，使能力发挥到最大。跟波利斯一样，他认为厌食症患者无法把欲望当作可调控的情感般涵容，而受制于这种无能为力的状态。他们感到自己无法按耐欲望直到作出明智的选择；也因此，在治疗过程里治疗双方究竟是谁来抑制这些欲望，将会成为治疗的重要议题。

虽然多数使用发展观点来探究厌食症起源的整合陈述，都将焦点摆在母亲－女儿的双方关系上，班波瑞德和瑞堤却观察到一种父亲与厌食女儿之间的特定模式。典型的父亲在表面上关心和支持女儿，却在女儿真地(于情绪层面)需要他时抛弃她，甚至许多厌食症患者的父亲是在女儿身上寻求、而非给予情绪的滋养。双亲往往因对自身婚姻非常失望，而向女儿寻求情绪的慰藉与支持。

以自体心理学观点来说明，女儿被双亲视为提供镜映和认可功能的自体客体，女儿本身的自体却被否定了，随后，这个孩子无法靠他人来满足其自体客体需求，也因此变得极度怀疑自己的双亲或任何生活里的重要他人是否可能暂时放下他们的利益和需求，而同样也能关注到她被抚慰、肯定和镜映的需求。这个孩子可能会藉由加剧自己的饥饿与限制饮食等行为，强迫父母亲注意到她在受苦，并且体认到她需要帮助。

如果尝试为厌食症的精神动力学理解做个简短脚注的话，这些外显的厌食症行为其实是多重因素所决定的症状，它是：一、一种孤注一掷的举动，渴望能够变得独特、与众不同；二、是种攻击，针对父母期待所培养出来的虚假自我；三、对新生真实自我的确认；四、对具敌意的、几乎等同于自己身体的母亲内射物的攻击；五、对贪婪和欲望的防卫；六、幸福了使他人(而非患者自己)觉得他们自己是贪婪而无助的；七、一种防御，以阻止来自父母、未经消化的投射进入到病人里；八、企图将父母带离只关注自身的状态，使父母能进一步察觉孩子受苦的呼救声；九、在某些案例中，是一种解离性的防卫，藉由成为分离的自我状态，以调节强烈的情感。

上述这些精神动力因素与某些特定的认知特征相伴陌生，其中包括对自己身体形象的错误知觉、全有全无式的认知方式、点幻成真的想法，以及强迫性思考与仪式化行为。其中，强迫症状的存在使得一些研究者开始思索是否强迫性人格疾患与厌食症并存着。这个假设遭遇极大的困难，因为在饥饿状态下诊断人格疾患是不足相信的。许多症状似乎是源于饥饿的次发性症状，例如强迫性行为。至于病前的人格特征，在营养缺乏的情况下也被加重了。整体而言，厌食症和暴食症的患者是否具有较高的人格疾患盛行率，需要进行人格疾患的纵贯追踪研究才能加以确认。

治疗方法

治疗厌食症的临床工作者大多同意，治疗目标不应该只狭隘地强调体重的增加。一个自嘉纳等人所倡导的“双轨”方式，第一步是先回复进食以增加体重，一旦完成此步骤，即可开始第二步骤的心理治疗介入。同时接受家族治疗与动力取向个别治疗的厌食患者，较之只单独接受心理卫教以控制体重的患者，改善情况更佳。事实上，长期表达性－支持性个别心理治疗是治疗的基石，除非厌食患者受扰的自体与内在客体关系的扭曲得到解决，否则病患仍将面对复发以及频繁住院的病程。对于仍与家人同住的病患来说，家族治疗可能具有辅助个别治疗的效果；至于团体治疗的疗效虽然资料有限，但有一些病患确实从团体心理治疗当中获益，他们大多并未合并相关的人格疾患。

大部分精神动力取向的临床工作者在治疗厌食症病患时，会结合来自不同治疗模式的治

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