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精神疾病的心理动力治疗 (28)
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神病药能使大部分正性症状缓解，而医院的结构则提供了一个安全庇护所，防止病患伤害自己或别人。护理人员在这环境中扮演了病患辅助性自我的功能，治疗团队也能依据DSM-IV的第四轴诊断,找出是什么压力源造成病患在人生中的此一特定时刻发病。对病患与家属给予心理卫教，以安排出院后最合适的生活环境。他们应该要有心理准备，了解他们所面对的是一个终生的疾病，目标应订为让失能减到最小，而非长期的痊愈。治疗团队必须强调持续用药的重要性，也需要说明情绪表露的概念。同时，也要能传递出一种有希望的感觉，这么说通常有帮助：虽然这是慢性疾病，但相当多的研究显示，一些精神分裂症病患的功能，会随着年岁增长而变得愈来愈好。

短期住院的目标是防止退化，让防卫机制得以复原，而病患能够尽快地回复功能。如果病患还没有接受心理治疗，住院可视为一个准备阶段，帮助病患能够在门诊进行心理治疗。由于住院时要顾及他人的需求，因此病患无法随心所欲；而强迫病患配合规律的生活作息，无可避免地，使他们的需要与期望遭受挫折，如果挫折的程度恰到好处，将有助于病患改善他们的现实感与自我功能。如果心理治疗能够在住院期间开始，出院后继续看同一位治疗师，那病患就能维持一种延续感。当病患的正性症状缓解到某个程度，可以开始进行团体治疗；如果病患可以配合团体规范的话，团体治疗也可以在门诊持续进行。对一些社交孤立的门诊病患而言，团体治疗可能是他们唯一有意义的社交活动。

至于那些以负性症状为主的病患，需要重新评估其诊断与用药。有没有次发性的理由，诸如忧郁、焦虑与药物副作用，可能造成这些负性症状?相同的道理，如果病患正在接受心理治疗，也可以与治疗师一起合作，重新评估，决定是否应该改变治疗策略。家庭治疗可以用心理卫教的方式来进行，邀请家庭成员一起找出是否有什么当前的压力源，导致一般的治疗方式失效。大体上，负性症状需要心理社会技巧训练与职能复健。社交技巧团体的主要目标是改善简单的日常生活行为，如饮食、会话、步态与礼仪等，对于改善负性症状有不同凡响的效用。同样地，在督导管理的环境中，仔细评估其职业能力，教导并发展具体的工作技巧，也是不可或缺的成份。

针对出院后适应以及再住院比率的研究证实，如果病患于住院期间能够学习到合宜的行为与技能，并控制症状与不适切的行为，他们比较不会再度入院治疗。虽然这些着重于行为层面的环境处遇治疗计划似乎有远动力取向的理论，但这些疗法与动力取向的治疗可能有相辅相成的效果。经由行为取向社交技巧训练，病患的人际关系改善了，也会开始感受到客体关系的转变，这些都能成为心理治疗所讨论的素材。

顽治型的精神分裂症病患也可能以明显失序的人际关系为主要表现。这些病患除了罹患精神分裂症之外，常常也同时有严重的性格障碍。临床工作者有时候会忘记每位精神分裂症病患也有他们自己的个性，这些性格问题可能会导致不遵从医嘱服药、与家庭成员或周遭其他的支持者疏远、否认患病的事实，以及无法在职场发挥功能。住院病房或日间留院可能是理想的场所，可在此评估这些伴随精神分裂症之性格面向，并了解病患不遵嘱服药的背后原因。

大致上，精神分裂症病患的全日住院或部分住院治疗，同样也依循第六章所说的原则。经由投射认同，病患试着在治疗环境中重建他们的内在客体。治疗成员包容这些投射，并且提供新的关系模式，让病患再内化。此外，在“此时此刻”的治疗情境中，病患出现不良的人际互动模式时，当下立即会被告知。

这章节所提到的许多治疗原则，在下面的例子中有详细的说明：
H 先生，一位二十二岁的单身男性，来自美国东南部，有三年的精神分裂症病史，门诊药物治疗或短期住院的效果不彰，因而在父母的陪同之下，被转介到精神病院住院。当问及他遭受到的困扰时，他如朗诵祷文般地念出一连串的身体症状，几乎全身上下都有问题，但他一概否认有任何精神上的问题。当他得知即将要住进精神医疗机构时，他不愿签署住院同意书。经由院方再三保证说精神评估也包含了完整的身体与神经学检查，他才同意住院。

病患的心思完全沉浸于身体症状，因而妨碍了精神病史的询问，还好他的父母可以填补这些缺少的数据。H 先生是这对高成就父母的第三位小孩，父亲是一位受人尊敬的公司总裁，而母亲则在学校担任重要的行政职务。他的哥哥毕业于一家有名望的医学院，而他的姊姊则是在商业管理课程表现优异的研究生。病患本身曾短期就读大学，但在发病后被迫离校。他对宿舍里的杂音过度敏感，也表示很在意别人谈论到他。他最后要求回家，这样才不会被宿舍里的其他年轻人羞辱，他声称他们在半夜时叫他“失败者、同性恋、疯子”。

离开大学后，H 先生回家跟父母同住，他要求父母陪伴的时间愈来愈多。当他父亲早上要出门工作时，病患总是会跟着父亲跑出门外，有时甚至跳到车盖上，阻止他离开。他也会在半夜将父亲叫醒，要求父亲听他滔滔不绝地抱怨身体不适。他一再指责父亲忽略了他，不停地说：“你要怎么帮我解除痛苦?”。 H 先生已经看过许多专科医师，而且通常在同一专科里看过好几位医师，但并没有诊断出任何身体疾病。他坚持父母需要不断地“监看”他，好让他们知道他身体症状的起起伏伏。H 先生的父母相当爱他、关心他，也想迎合他的要求，愿意花长时间陪伴。曾经有一次，他的父亲坐着听他诉说他身体的不适，长达十个小时而没有休息。

H 先生也持续听到一些责备他的声音。有一次，他在街上攻击陌生人，因为他相信那个陌生人说些有关他难听的话。H 先生曾经住院过两次，各住了几星期，并且在不同的时间服用过四种不同的抗精神病药。每一次病患都自行停止用药，因为他不认为自己有精神问题，也不需要服用精神药物，况且药物的抗乙酰胆碱(anticholinergic)副作用困扰着他。

住院后不久，精神状态检查显示他持绪有幻听，虽然他并不抱怨他“听到声音”。当然，他确信有人真的在跟他说话。在住院头几天，有好几次他很生气地质问其他病友，因为他觉得病友在嘲笑他，而病友全都郑重否认在谈论他。此外，H 先生很难好好地想事情，因为受到思考中断(blocking) 与离题(derailment) 等思考形式障碍(formal thought disorder) 的干扰。他会句子只说到一半就打住，转换主题，然后又讲到别的事情去。

H 先生在医院显得相当焦虑，因为没有一个工作人员能够像他父母一样地“监看”他的身体症状。不出所料地，病患试着要在治疗环境中创造出和家里一模一样的情境。他对他的医师与主要护士发展出强烈的移情依附，期待他们可以花全部的时间来陪伴他。当医师跟他会谈完要离开病房时，H 先生试图跟着医师跑到门外，就像他试着阻止父亲出门去工作一样。

身体与神经学检查没有发现明显的异常。经过详细的精神评估，治疗团队建立一个解释性的整合陈述(formuiation)。病患的迫害妄想以及执着于身体症状的背后，是强烈的自卑感。由于H 先生自身能力上的局限，使他无法与家中其他高成就者相竞争，因此他从小就觉得自己像是家里的“害群之马”。为了维系一定程度的自尊，H 先生认同了“受害者”的角色，亦即自己被身体疾病所拖累，而无法有令人满意的表现，然后他将他在学校与其他工作的失败都归咎于他的身体疾病。

对身体症状的过度关心成为他思考的凝聚点，以免精神病性碎裂(psychotic fragmentation)或自我分解(selfdissolution)变得更严重。经由内射与投射作用，对身体症状的执着联结到别人嘲笑他的偏执知觉。早年，H 先生内化了他父母的期待与要求(成为迫害的客体)，因而街道或走廊上那些他认为是在说论他的陌生人，成为他投射到周遭环境里的迫害客体。当迫害者经过再内射，以各种疼痛与痛苦的形式变成了内在的迫害者，需要立即的关注。因此病患觉得自己的外在环境和身体内部都饱受折磨。

在神经生理学层面，H 先生无法过滤不同的刺激，因而混合了各种不同来源的疼痛和苦恼。最后，身体化(somatizing)发挥了另一项功能：这是病患所知用来维持客体关系的唯一方式，并以此免于严重的分离焦虑。显然地，病患对任何诊断评估或照会医师所建议的治疗几乎都不感兴趣。对他而言，这些发现与建议的重要性远不及他所在意的：他需要被持续地“监看”。病患如诵经般地抱怨身体不适，其实并不是真的要让周遭的人用比较和善的方式来对待他；更确切地说，其目的在于维持一直有人在关心他，好让他不须去面对被遗弃的焦虑。吊诡的是，他连珠炮一般的抱怨易于引发相反的反应，那就是让人远离他。一开始，治疗团队试着用药物来控制H 先生的正性症状，然而，病患顽固地拒绝药物，因为他联想到以前医生说他的痛“都是你自己想出来的”。

有鉴于H 先生需要藉由强烈专注于身体症状，以维持自尊和保持清醒，他的医师向他保证，没有人质疑H 先生痛苦的严重程度。医师运用生理与心理的观点来解释他的疾病，并进一步解释说疾病的生理表现之一，是无法过滤来自外在环境与身体内在的刺激。经由这种卫教方式，医师终于说服H先生抗精神病药值得一试，因为它对于“过滤系统”有益处。病患同意服药后，他的思考障碍大幅地改善了，使他跟工作人员及其他病友的谈话更流畅。尽管服用药物，他的幻听仍然持续着，但频率和严重程度都减轻许多。

接下来治疗团队试着经由充当辅助性自我的角色，来修补病患的自我缺陷的（ego deficit)。例如有一次，一位护士在医院病房中一个封闭的房间与H 先生会谈，当时他开始宣称有人在走廊外面谈论他，为了证实没有人在那边，护士打开门并且和H 先生一起走到走廊上，按着跟病患解释疾病使他听到发自内在的声音，但听起来声音好像来自外在一般。稍后，在团体治疗中病友给予相同的回应，又增强了此次治疗的效果。

这位病患一开始被排除于病房的团体治疗外，因为这种治疗模式的刺激太多了。然而在药物治疗使他稳定之后，H 先生开始参加这个团体，并且常会提到他担心别人在谈论他，其他病友郑重否认有这种情形，他们都鼓励他每当听到声音时，可以去“检查看看”。当这位病患了解声音确实发自于内在，他对其他病友及工作人员充满敌意的指控，逐渐转变成温和的探询。

当H 先生的正性症状控制得更好时，治疗焦点转移到他失序的人际关系。病患试图与他的医师建立如同与父亲之间的关系。医师发现自己花在H 先生身上的时间，远多于其他的病患。诸如H 先生抱怨他有腹泻、胃痛、关节痛等紧急状况，使医师无法安心离开H 先生及病房。有一天当H 先生狂乱地跟着医师离开病房，并且一路跟到人行道上时，这位医师才了解到这位病患在医院里复制了他的家庭情境。H 先生觉得好像他的医师只要注意他就好，完全没想到其他的病患也同样需要这位医师。医师于是告诉H先生，对于医师要花多少的时间在他身上，他必须降低期待。这位医师对H 先生解释，他会安排固定的30分钟来与他会谈，但不会在其他时间与他碰面。这种设限的治疗方式让病患感觉应得的权利得到保障。

这种治疗方式提供了新的客体关系模式，让病患可以加以内化。H 先生体验到新客体仍旧关心他，但也有所限制，而修正了原本的客体关系模式：过分要求且爱抱怨的自体与过度溺爱的客体所组成的关系。新的客体经验同时也相对应地改变了病患的自体表征。虽然一开始有点受控，但病患变得更能忍受医师不在的情形，也更能接受他对别人的期待是有所限制的。再者，H 先生在人际关系上所遇到的限制，让他可以与医师讨论他的分离焦虑。H 先生开始表示他担心如果没人照顾他，那他的基本需求将得不到满足。

当病患能够说出这些心理上的担忧时，他被转介到一位不隶属于医院的个别心理治疗师。在心理治疗的早期，病患仍大量地抱怨他的身体症状。病患的心理治疗师充满兴趣，很关心地倾听这些叙述，能够同理他为何将焦点放在身体而非心理层面。然而，治疗师仍不时会表示他实在无法帮助病患处理这些病痛，因为他无法比医院的治疗团队与照会医师们做得更好。在建立信任关系后，病患开始谈到在家中所感受到的深沉自卑感。虽然他的兄姊在学业上表现出众，但他唯一的特点却是罹患各种奇怪的病痛，让他无法有同样的成就。病患否认精神方面的疾病，缺乏心理悟性(psychological mindedness)，对他的症状也缺乏好奇心，这些都

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