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系统式家庭治疗 (3)
2008-03-07 10:10:44 转载请注明华人心理咨询网 http://www.hrxl.cn
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2 小时.间隔 4 — 6 周.中间给家庭留出作业,给其变化的时间.治疗的目标是观察家庭的变化.使家庭产生自我组织的过程.
1.治疗室及附属设备:正规的治疗场所应该有治疗室,观察室,控制室,示教室,摄象机,监视器,录象机等设施,构成一个基本的单元.治疗室内有座椅若干,舒适但不让来访者过度放松.还要备有小孩凳子和玩具.椅子围一小圆桌放置,不分主次,尊卑.
2.预约,登记:在进行正式治疗会谈前,被治疗的患者和家庭要先和治疗机构接触.有的通过电话,有的直接联系,但均由秘书来接待,治疗师基本上不露面.秘书要记录:来诊背景(如是别的医生转诊来,还是自己来的 );对家庭治疗的了解程度,欲解决的问题;秘书还应该记录初次和家庭谈话的印象.然后预约首次会谈的时间.
3.治疗小组的准备性讨论
绘制家谱图是预备性讨论的第一项任务.在治疗前,来诊的家庭须填写"家庭背景表及两系三代家谱",如父母二系三代人的人口学及健康情况,重要经历,受教育水平,婚姻,职业情况,主要精神卫生问题,根据了解的情况治疗师要用通用符号,规则绘制一份家谱图.在这份图上,重要的个人及家庭事件,问题,家庭动力学,家庭模式及家庭关系变得一目了然.成为治疗师提出治疗性假设的重要前提.接下来治疗师将自己的想法提出来讨论,最后以假设的形式对这个家庭进行多角度的解释和描述,形成治疗的方向,以便在与家庭的首次会谈中能有多种前进的道路.最后是对即将进行的会谈提出大致的目标,任务,可能的难点.
(三)会谈
会谈的过程包括:每次会谈持续 60-90 分钟.会谈中途可安排 10-15 分钟的"咨询性暂停",用于准备"结尾干预".这时治疗师对督导治疗师(控制室的观察者)报告自己的感受,接受观察渣者的评论,建议.然后总结出向家庭宣布的总结性评论内容.设计出家庭作业,再约定下次会谈的时间.通常下次会谈间隔 4-6 周,会谈次数是 2-10 次.所以家庭治疗是一种长间隔的短程治疗.
初次会谈:此时要特别注意各个人做的位置,所预备的椅子一定要比来人多,使人有选择的自由.做的位置与人们之间的关系有关;从中可以看出他们如何按排自己谈论有关各个人的相互关系;可以看出他们是如何感受治疗家与家庭的关系的,治疗是否能成功.家庭如何分配全家人的座位父母作在一起或是儿子作在他们中间是否有一位向后拉凳子姑娘们是否作的相互靠近男孩们是否坐的较远坐的位置给了治疗家一个提示,谁是同盟,谁和谁分裂等.典型的情况是父母诉说他们的孩子有问题.在介绍病情以前,治疗家要先和父母打招呼,然后和其他家庭成员按年龄打招呼,以便尊重父母的权威.初次的介绍非常重要,这有两个原因:一是向全家亮明治疗家的个人特点,减少治疗的神秘性和移情现象;二是间接的暗示,家庭的问题不是唯一可谈的问题.因为是第一次和家庭会谈,治疗家是外人,要给家庭一个机会去判断是否允许治疗家进入他们的家庭.治疗家需要将自己在家庭暴露自己以前,将自己先展示给家庭.
1.提问的技术:会谈中对治疗师来说主要是运用提问的技术.
(1) 循环性提问 circular questioning) :会谈常用循环性提问的方法,即当着全家人的面轮流而且反复地请每一位家庭成员表达他对另外一个成员行为的观察,或者对另外两个家庭成员之间关系的看法;提问一个人的行为与另外一个人的行为之间的关系.如"你妈妈心情不好的时候,你们家里的哪个人常常第一个去安慰她 ""按照您平时的经验推测,哪个人对今天的会谈最感兴趣 ".由于这类拐弯抹角的间接提问在被问者的回答和其他听者的"内部回答"之间制造了差异,引起持续的比较和搜索过程,因而极具启发性,暗示性,有人称之为"循环催眠".
(2) 差异性提问( difference-making questioning) :在家庭中由于某人生病,其他人自然会把注意力集中在症状上或消极方面而忽略积极的方面.为了压缩症状和扩展无症状的时间,行为和场所,使当事人认识到症状性的行为的出现是有条件的,提问中要特别注意提问"例外的情况".如"孩子在谁面前很少或从来没有象那样暴怒过 ","请你比较一下,你的孩子在哪些情况下容易烦躁不安;是你一句话的意思重复说几次的时候,还是你放心让他去做的时候 ","你估计一下,你哥哥几分之几象 18 岁的小伙子,几分之几象 3 岁的小宝宝 ".
(3)前馈提问( feed-forward questioning) :是一种未来取向的提问,它将病态或某种行为的积极赋义投射到将来.显然,前馈提问是一种资源取向提问,是针对当前临床上习已为常的缺陷取向 ( 或病理取向 ) 而提出来的.缺陷取向将某些有人际意义的行为视为纯粹的障碍,病态,或是直线因果链上最后的个人性结局.这种认识有促进病态,使症状慢性化可能性.资源取向却要求我们重新认识病理症状的功能意义及"病人"的健康资源.既往的诊治模式较少考虑行为与内心过程及家庭背景的关系,而资源取向促进病人自立性,开发其主动影响症状的责任能力,将个人和家庭导向积极健康的新的生活模式. 此种提问可以刺激家庭构想关于未来的人,事,行动计划等,故意诱导这些计划成为将会"自我应验的预言".或者反过来,让有关人员设想在有诱发因素时如何使症状性行为再现,以便能诱导出家庭对诱发性因素的预防性行为.如"请你想象一下,如果我们今天的会谈确实有效,你明天会是什么样子你完全康复了又会是什么样子 ""以你们对这孩子的了解,你们估计他为了得到那些当病人的好处,会在什么时候有下一次发作 ".后一个问题可称为预防性提问.
(4)假设性提问 (hypothetical questioning) :基于对家庭背景的了解,治疗师从多个角度提出有时是出乎家庭意料的疑问.这些假设须在会谈中不断验证,修定,并逐步接近现实.治疗师通过假设给家庭照镜子,即提出看问题的多重角度,让受治者自己认识自己,并有助于家庭行为模式的改变,促进家庭成员的进步,或者让当事人将病态行为与家庭里的人际关系联系起来.如"请你们二位设想一下,要是这孩子没有那些阵发性气喘症状,你们在两年前提起的离婚问题今天大概会发展到什么地步了""假如从现在开始,妈妈不再去玩麻将,你爸爸发火的机会会更多呢,还是会少一些 ".
(5) 积极赋义 (positive connotation) 是对当前的症状,系统从积极的方面重新进行描述,放弃挑剔,指责态度而代之以一种新的观点.这个观点从家庭困境所具有的积极方面出发,并将家庭困境作为一个与背景相关联的现象来加以重新定义.在重新定义的过程传达了这样一个信息──情景是相对的,一种现象的意义也是相对的,依看问题的角度不同而可以改变,而对于心理行为问题可以有多种角度,"横看成岭侧成峰". "塞翁夫马,安知非福"的典故,就是一个众所周知的例子.例如对于口吃的患者,治疗师说"这是用简洁的语言表达最安全的信息的最好形式".
(6) 软化症状( softening symptoms) 和去诊断 (de-diagnosing) :这类提问是为了将病人从标签化的病态中解放出来,解除病人角色.从语言学叙事动词的角度看,将动词的"是"( to be) ,"我是病人",改为"做"( to do) ,"我表现的象个病人";把"我的神经很衰弱",改变成"他懒的动脑子",暗示症状并不是人格结构中不可动摇的成分,也不是器质性病变的后果,患者仍然对症状有影响力.具体的做法是:对神经性厌食的病人提问"你是什么时候决定每天只吃两勺饭的 ";对长期被当作"癫痫"诊治,而实际上是癔症的病人及其家人说"我们今天宣布给你'摘帽'了,以后在也不用担心那些禁忌,你象其他人一样什么都可以做.我们把癫痫当作一顶帽子,你要是戴腻了,或者头长大了帽子嫌小了,把它扔了就是"
值得提醒的是,这些技术之所以被称为"系统式的",原因在于与直接阐释相比,它们超越了平时我们所习惯了的直线式因果思维,遵循的是循环因果思维.前者按事件的时间先后,对症状性行为按序列" A — B — C — D "作节段性处理,人为的确定 A 是 B 的原因, B 是 C 的原因, ...... .但这却忽略了行为常常是共时性发生,而且有反馈性联系,作用方向是双向甚至是多向的现实.循环因果思维体现了系统论和控制论的观点,通过上述技术体现出来就促进了对观察对象的整体性理解.
2.布置作业
布置的作业是为了促动家庭在生活中,也能继续产生某些变化.是系统治疗极为重要的一环.
(1)悖论(或反常)干预 (paradoxical intervention) 和症状处方 (symptom-prescription)
家庭治疗师要求患者故意保持或"加重"症状性行为.例如,对成天担心失眠的患者说"睡不着觉的时候,请睁大眼睛盯着天花板某个地方,舌头抵住硬腭,命令自己坚决不睡觉";对强迫性思维的患者说"建议每天上午,下午,晚上各用半小时的时间,把那些念头集中起来想个够,不能有一分钟的缩短或者延长";对于目光不能集中,害怕余光看人的学生,要求他"上课时允许自己注意力不集中,分出一大部分注意力看那些干扰自己的地方,只留小部分注意力听课".这种"以毒攻毒"的治疗技术,常常能迅速控制不合意的症状性行为.这样做的道理是:有些病人及家属对待病症过分关注,治疗师故意引导其夸大,扩展病态体验,达到使他们自己都觉得可笑的地步,从而产生领悟,起到刹车的作用.对某些病人治疗师要布置一些令其抵制或反感的作业,如要求经常吵架的夫妻每周吵两次架,而病人不愿去做,这样一来正好有利于终止症状.与此相反,有些行为是合意的行为,而治疗师承却故意不让做,这样反而促使病人或者家人设法去做.如对因患有惊恐发作而不敢出门的病人,治疗师故意要求他不能出门,有时反而激起他出门锻炼的努力.
(2)单,双日作业 (homework for odd-nembered and even-numbered days)
建议患者在星期一,三,五(单日)和星期二,四,六(双日)作出截然相反的行为."星期一,三,五,你可以装小孩或病人,什么都需要帮助和满足,不然就发病给(指妈妈)看;二,四,六装大人,做作业,买菜,扫地,拖地板,管理自己和家庭.星期天随你便,你觉着当病人舒服,当小孩好就继续当;若觉得当小孩或病人没劲,就长大成 18 岁,表现的象个成年人.随你变."与此同时,要求其他家庭成员观察患者两种行为各有什么好处.这类作业的作用是"醉翁之意不在酒",治疗者的主要目的是传达一种信息,一种言外之意,引起对厡有退化和症状性行为的反思或领悟,并选择进步的方向. 另外,面对冲突处境的人,如与父母情感纽带解离困难的青少年,其困惑常起于不能同时处理矛盾 (ambivalent) 的信息.这个作业可以帮助他们辨别自己的心理需要,澄清矛盾,学会用异时性的方式处理事态.
(3) 记秘密红帐( keeping merit-accounts)
有些家庭习惯于翻旧帐,系统治疗师戏称为"记黑帐","说坏话".治疗师要求家庭成员对病人的进步和良好表现进行秘密记录,不准记坏表现和症状,直到下次会谈时才由治疗师当众宣读.有时也要求病人记录父母的优点和进步.常有数量上的要求,如必须记满 20 条后才能预约下次会谈这种作业主要针对家庭中常见的缺陷取向的现象:如家庭中有成员出现不合意行为表现后,其他人会有焦虑,沮丧,挑剔等负性情绪和态度.这样的作业一方面促进其他成员的注意力重新分配,另一方面则诱导病人作出合意的行为,使之有"立功受奖"的机会.不少家庭在接受此任务时会面露难色,甚至表示不可能写出那么多条来.对这样的家庭要强调,正因为如此他们才更应该做这道作业.
(4)角色互换( role-exchanging)
让家庭成员定时或因事而定,交换在家中的角色,最好具体到当前的事务中.比如,请喜欢挑剔的丈夫亲自下厨房做饭;请拖拉的儿子负责每天唤醒全家;请事无巨细皆要亲自干预的妻子象丈夫那样,过几天依赖或不管闲事的日子.
(5)水枪射击或弹橡皮筋
让家庭成员以善意,戏谑的方式,直接对不合意的行为或关系进行干预.令家庭成员准备玩具水枪或橡皮筋,当谁出现不合意行为时变瞄准行为者的眉心射击或弹击,即便是对权威的,不苟言笑的父亲或母亲也须执行.比如说"你对妈妈一句话说 10 遍感到厌烦,但她有她的道理,而且一种习惯也不可能马上改掉.我们先约定一个指标,让她一天内同样的话可以重复 5 遍,你得留意数着,如果超过这个限额,你就拿水枪射她.反过来,如果你妈妈提醒了 3 遍,你还不做作业,她也要这样惩罚你."这种干预看上去象是一道行为作业,但它的意