精神决定论的原则,固然是个基本观念,但有两件事必须特别留意。首先,并非所有的行为或症状都是无意识因素所决定的。当一位阿兹海默症的患者忘了太太的名字,这恐怕不是什么语误现象的表现。当一位罹患部分复杂型癫痫的病人,在癫痫发作的前兆中如同仪式一般地反复扣上及解开钮扣时,可能是颞叶的病灶引发了这个症状。动力取向的精神科医师所担负的职责,是去厘清哪些行为或症状可以或不可以用精神动力因素来解释。第二个要注意的地方,是曾有病人声称他们是无意识力量下无辜的受害者,所以他们一点也不想努力去改变他们的行为;然而,在精神决定论的概念架构下,人是有选择权的,即使意识的力量可能比我们所期待的要小,但在症状恢复的历程中,它却可能是关键性的要素。动力取向的精神科医师必须小心的,是那些诉诸精神决定论而一直处于生病状态的病人。 过去是现在的序曲 动力精神医学的第四项原则为,婴儿与孩童时期的经验,是造就成年后性格关键性的决定因素。套用华兹华斯简练的诗句,即:孩童为成人之父。(The child is father of the man.)在病人谈及孩童时期的回忆时,动力取向的精神科医师会竖起耳朵仔细聆听,并意会到这些经验可能在当下的困扰中扮演着关键性的角色。的确,以动力取向的观点来看,病因与致病机转往往与孩童时期的事件有关。在某些病例中,明显的创伤经验,例如乱伦或身体虐待,造成了成人人格上的障碍;然而更常见的情形是,长期且反复出现在家庭当中的互动模式,反而是更重要的致病因素。